INTRODUCCION
.-
El Adenoma Tóxico y el Bocio Multinodular Hiperfuncional podrían incluirse conjuntamente en un capítulo de Hipertiroidismo Nodular. Pero eso seria en un libro de tipo docente o didáctico, es decir, un libro para estudiarse el tiroides. Pero aquí cada uno busca su capítulo y eso hace que nos adaptemos más a problemas concretos que a patologías que podrían agruparse. La introducción nos sirve generalmente para explicar las afinidades o diferencias y así lo hacemos aquí.
El Hipertiroidismo nodular es una forma de Hipertiroidismo radicalmente diferente del Hipertiroidismo Difuso. En el Hipertiroidismo Difuso es toda la glándula la responsable de la Hiperfunción, en el Hipertiroidismo Nodular lo son solamente unas áreas muy concretas que denominamos nódulos o áreas nodulares. El origen y la forma de manifestarse son igualmente diferentes. El tratamiento
también lo es.
Sin embargo entre el Nódulo o Adenoma Tóxico o Hiperfuncionante y el Bocio Nodular
Hiperfuncionante, las diferencias son menos marcadas. Pero también son lo suficientemente importantes como para que hagamos un apartado diferente para el estudio de cada una de ellas.
DEFINICION.-
El dato
fundamental
que diferencia el Adenoma del Bocio Multinodular, es que el Adenoma
es un Nódulo Único, un Nódulo Solitario. En el Bocio
Multinodular hay muchos nódulos. En el aspecto histológico el Adenoma es una
célula extraña al propio tiroides y el tiroides la aísla recubriéndola de
una cápsula.
El Adenoma Tóxico, en una definición que nos va a servir muy bien para comprender su naturaleza,
es un Nódulo Tiroideo Solitario - Funcionante - Autónomo - Inhibidor, que en algún momento de su evolución, produce una
cantidad de hormonas tiroideas que supera el límite de la normalidad dando origen a un tipo especial de Hipertiroidismo.
Un Adenoma Tiroideo Funcionante es un pequeño grupo de células, quizá originalmente una sola, que bien desde el desarrollo embrionario o por una mutación, pierde su dependencia del control regulador de la hipófisis y empieza a reproducirse de forma autónoma y al margen del ritmo de crecimiento del resto de las células el tiroides. Como son unas células un poco "extrañas", el organismo las aísla del resto del tiroides formando a su alrededor una membrana o "cápsula". A este grupo de células la llamamos nódulo. Estas células producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no están controladas por la hipófisis, son autónomas. Si estas células que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de producción de hormonas pueden llegar a frenar a la hipófisis, inhiben la producción de TSH, el nódulo es inhibidor. Si la producción de hormonas es tal alta que el nivel en sangre supera los límites de la normalidad, el nódulo de ha convertido en
tóxico.
CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS EN SU ASPECTO FUNCIONAL.-
Recordemos sus tipos, poniéndolo en forma de cuadro y adoptando una clasificación basada en la Gammagrafia y en las características funcionales.
Tipos de Adenomas Tiroideos
1 ) Adenoma (Nódulo) no Funcionante - Frío
Nódulo sin actividad en gammagrafia. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales. Se estudia en el apartado de los Nódulos Tiroideos
2 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Templado
El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafia es normal. T4-L y TSH normales. Controlar.
3) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Caliente - Parcialmente Inhibidor
El nódulo aparece más intenso en gammagrafia, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Mantener controles hormonales, cada 6 - 12 meses.
4 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Caliente - Inhibidor - No Tóxico
En la gammagrafia sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro nódulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1
uU/ml). Mantener controles hormonales, cada 6 meses.
5 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Caliente - Inhibidor - Tóxico
Como el anterior pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Es el objeto de este apartado.
ETIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN
Como ocurre en gran parte de las alteraciones tiroideas, en el caso del Adenoma Hiperfuncionante podemos hacer con precisión su diagnostico y tratarlo de una forma efectiva pero no conocemos su motivo.
No hay duda de que se trata de un grupo de células tiroideas que no actúan sincronizadas con el resto de las células de la glándula. Ellas, como indicábamos anteriormente, "hacen la guerra por su cuenta", al margen del control hipofisario. No obedecen a las ordenes de la hipófisis y por eso se llaman "nódulos autónomos". Puede ser que este grupo de células del que se origina el adenoma esté determinado desde el desarrollo embrionario, pero
también pudiera ser que en cualquier momento una célula tiroidea tenga una mutación y a partir de ella empiece a desarrollarse el nódulo autónomo.
Sea como sea, lo cierto es que en algún momento comienza a desarrollarse ese pequeño "nodulito independiente" y ya creciendo, unas veces más despacio y otras más deprisa. A veces un pequeño nódulo "caliente" en gammagrafia, de 5 mm en ecografía, y que puede ser altamente inhibidor, es decir, que frena total o parcialmente el resto del parénquima tiroideo, permanece estacionario años y años. Hemos seguido un caso de este tipo en una paciente entre los 35 a los 45 años, sin que se modifique en absoluto en su tamaño y sin que dé alteraciones funcionales. Esto quiere decir que si tiene un nódulo "caliente" tampoco debe de preocuparse mucho. Puede mantenerse toda la vida en situación estacionaria. Pero hay que mantener controles, más o menos cada año, de hormonas y ecografía. Aquí hay algo que vamos a poner en azulito,
en los controles de nódulos autónomos hay que pedir siempre T3, ya que esta hormona es la primera que se altera cuando comienzan a hacerse hiperfuncionales o tóxicos. Hay que hacer una aclaración, el nódulo siempre es hiperfuncional, porque no obedece al control de la hipófisis y va a su marcha. Lo que ocurre es que tiene que tener un cierto tamaño, debemos decir un cierto volumen, para que la cantidad de hormonas que produce llegue a afectar al organismo.
Bien, el nódulo sigue creciendo, ya decimos mas o menos deprisa, generalmente despacio, en años, pero ese nódulo es un adenoma y los adenomas tienen una irrigación pésima. Y se puede explicar el motivo. Hemos dicho que es un tipo de células diferentes de las células tiroideas normales y el organismo lo que encuentra extraño tiende a empaquetarlo, envolverlo y aislarlo. Esas células se encuentran aisladas del resto del parénquima tiroideo por una cápsula, algo así como el capullo de un gusano de seda, como si pusiéramos un globito con aceite dentro de un vaso de agua. Cada cosa en su sitio sin mezclarse. En ecografía convencional se ven los adenomas rodeados de una banda oscura alrededor, en ecografía se llama "halo
perinodular".
Cuando hemos dispuesto de la Ecografía Doppler-Color hemos descubierto que ese halo está constituido por vasos sanguíneos. Resulta que esa cápsula que rodea a los adenomas no deja penetrar a los vasos y tienen que nutrirse desde la periferia y cuando adquieren un cierto volumen la parte central se queda con poco riego. Una zona sin riego en el organismo se muere, se necrosa es la palabra técnica ( Necros = Morir, de la misma raíz que
necrópolis) . Esto es importante y lo vamos a subrayar también: En los adenomas la circulación es habitualmente perinodular, sin penetración de vasos en su interior y al adquirir cierto volumen tienden a necrosarse en el centro. Estoy haciendo un poco larga esta parte, pero es muy importante, porque no está en los libros (a los libros no ha llegado todavía la eco
doppler-color que nos está enseñando la irrigación del tiroides), porque sirve para establecer el diagnóstico y porque la necrosis interna de los adenomas funcionantes limita el volumen de parénquima y hace que puedan mantenerse en crecimiento pero sin toxicidad.
Ahora le he ido llevando pasa a paso hasta donde yo quería. Un nódulo "caliente" autónomo puede adquirir un tamaño importante y no ser tóxico porque realmente solo están vivas las células más próximas a su superficie, todo el interior del nódulo tiene un riego muy pobre y acaba
necrosándose. Pero puede ocurrir que la evolución sea menos favorable y que el nódulo funcionante tenga una capacidad reactiva muy importante, o que penetren vasos en su interior y que el número de células
"hipófiso-independientes" llegue a alcanzar un volumen que sea capaz de alterar los niveles hormonales y el nódulo entra en la categoría de Nódulo Tóxico. Esto ocurre, cuando manteniendo la depresión de la TSH, que ya venia de antiguo, se elevan los niveles de T4,T3 y T4-Libre. Subrayamos y pasamos a su estudio. Un nódulo funcionante ("caliente") autónomo inhibidor, se considera Tóxico cuando los niveles en sangre de T4, T3, T4-Libre o alguna de ellas se elevan por encima de los límites normales.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La clínica en el Adenoma Tóxico es sensiblemente diferente de la que se observa en el Hipertiroidismo
Difuso. Podemos decir que el Hipertiroidismo Simple es Hipermetabólico y con tendencia a la Exoftalmía Infiltrativa, es decir, al Exoftalmos; El Hipertiroidismo en las formas nodulares, incluyendo el Adenoma Tóxico es de tipo Cardiotóxico. Hay una diferencia abismal entre las dos formas de hipertiroidismo.
El paciente que muchas veces ni ha notado que tiene un bultito en el cuello puede notar, como datos más llamativos, palpitaciones y taquicardia. Casi siempre los pacientes con un Adenoma Tóxico llegan al Endocrinólogo/a remitidos por el Cardiólogo/a. Generalmente hay cansancio y debilidad, es otro síntoma importante. No hay perdida de peso ni alteraciones oculares. No hay esa aceleración de todas las funciones metabólicas que se observa en el Hipertiroidismo Difuso. Es como si la hormona responsable del Hipertiroidismo en sus formas nodulares fuera diferente de la que ocasiona el Hipertiroidismo en su Forma Difusa. Probablemente sea así y no hayamos sido capaces de penetrar de forma suficientemente profunda en la bioquímica de las hormonas tiroideas. Unas células que pertenecen a una estirpe algo diferente de las células tiroideas habituales, podrían producir una hormona con un leve matiz diferente. Lo suficiente para dar origen a una enfermedad distinta.
DIAGNOSTICO CON TÉCNICAS INSTRUMENTALES
A un nódulo funcionante sólo se le puede poner el apellido utilizando las técnicas de diagnostico complementario o instrumentales.
Técnicas de Laboratorio
La TSH ya estaba deprimida hacia tiempo ( TSH < 0.1 uU/ml). El diagnóstico de Toxicidad lo da la elevación de la T3, T4 y T4-Libre. Los Anticuerpos Antitiroideos no tienen en este caso ningún valor, son generalmente negativos y si son positivos no tienen ninguna significación especial.
Gammagrafia Tiroidea
Es la técnica que da la clave para el diagnostico del nódulo tóxico. En gammagrafia se evidencia fijación del trazador exclusivamente en la zona del nódulo. El resto de la glándula no aparece en gammagrafia. La ausencia de TSH en sangre hace que el tiroides normal no funcione. Está en reposo absoluto.
Para demostrar que existe ese parénquima tiroideo inhibido, hace años se hacía la "prueba de estímulo con TSH". Si se inyectaba TSH por vía intramuscular y al día siguiente se repetía el estudio, se apreciaba la reactivación del parénquima inhibido. Ya no se hace, ni siquiera hay TSH inyectable en el mercado. Es más fácil hacer una ecografía.
En gammagrafia puede aparecer el nódulo funcionante con un área no funcionante en el centro, en forma de anillo o
"donut". La zona interna no funcionante se demuestra por ecografía que corresponde a ese centro del nódulo necrosado del que antes hemos hablado.
Ecografía Tiroidea
El diagnóstico básico se realiza por gammagrafia, pero la ecografía demuestra el tamaño del nódulo, sus características, su volumen (eso es importante para calcular la dosis si se va a hacer tratamiento con Radioyodo). Además con ecografía se evidencia con toda claridad el resto del parénquima que se mantiene inhibido, generalmente parte del lóbulo ocupado por el nódulo y el otro lóbulo. Este parénquima va a ser la reserva para la restauración al equilibrio funcional cuando se elimine el nódulo autónomo.
En ocasiones. Si el nódulo ha mantenido la frenación del resto del tiroides durante mucho tiempo, 10, 15, 20 años, el lóbulo contralateral puede llegar a sufrir una disminución de tamaño, una atrofia. En el organismo lo que no funciona tiende a atrofiarse. Un mes de cama puede dejarte con las piernas tambaleantes, por atrofia de la musculatura, cuando te levantas e intentas andar.
Se han publicado varios trabajos comentando que la ecografía doppler-color podía sustituir a la gammagrafia en el diagnóstico del Adenoma Funcional Inhibidor, ya que revelaría la zona altamente vascularizada del nódulo funcionante en contraste con el fondo con menos vascularización del tiroides inhibido. Nosotros, que tenemos una gran experiencia en
eco-doppler color, no estamos totalmente de acuerdo: En ocasiones las cosas están así de claras y se obtienen unas imágenes muy bonitas, pero en otros casos los datos no son definitivos. Si no hay posibilidad de hacer una gammagrafia esta técnica puede emplearse, pero si se puede elegir entre ambas cosas, mejor la gammagrafia más ecografía convencional.
TRATAMIENTO
En los adenomas tóxicos puede intentarse el tratamiento farmacológico con antitiroideos, pero responden muy mal y además no cura la enfermedad. La medicación antitiroidea bloquea la entrada del yodo en las células hiperfuncionantes del nódulo, puede resolver la situación de forma momentánea, pero el problema de fondo persiste. En cuanto se retire la medicación la situación vuelve a complicarse, ya que las células "autónomas" mantendrán siempre su carácter. El tratamiento generalmente recomendado es el quirúrgico o el tratamiento con radioyodo. En ambos casos se erradica la enfermedad. La elección depende del tipo de nódulo, fundamentalmente de su volumen y factores personales.
Tratamiento con Radioyodo
En teoría el Nódulo Tóxico o Adenoma Tóxico es el caso perfecto para el tratamiento con Radioyodo. Y en este caso además no hay el más mínimo riesgo de Hipotiroidismo secundaria. El radioyodo sólo se va a concentrar en las células hiperfuncionantes autónomas (las otras están inhibidas) y va a actuar destruyéndolas de una forma exquisitamente selectiva. Solo se va a irradiar el nódulo y cuando por la irradiación de las células desaparece la actividad inhibido, todo el parénquima que antes estaba frenado e inhibido recupera su actividad. Generalmente la recuperación es absoluta y la normalización de la imagen gammagráfica resulta asombrosa. El nódulo generalmente se reduce sensiblemente de tamaño y si no es muy grande puede desaparecer por completo.
En los casos en que el nódulo es de un tamaño entre 1 y 3-4 cm en nuestra opinión el tratamiento de elección es el radioyodo. En los nódulos mayores de 4 - 5 cm de diámetro ya entran en juego otras consideraciones.
En el Adenoma Tóxico o Nódulo Tóxico hay que emplear dosis relativamente altas de radioyodo (entre 10 - 25 milicurios), en relación con las que se emplean en el tratamiento el Hipertiroidismo de forma Difusa. Se pensaba en un problema de radiosensibilidad, y se comentaba que las células del Adenoma Tóxico serian menos radiosensibles. No hay que complicarse tanto la vida. Es bastante mas sencillo y
también en esto nos ha ayudado el estudio e vascularización con eco-doppler color. En el Hipertiroidismo difuso la inmensa mayoría del volumen del tiroides corresponde a sangre, hay una tremenda hipervascularización y relativamente pocas células. En el Nódulo Tóxico todo son células, unas junto a otras muy apretadas, ya que no pueden expandirse por la presencia de la cápsula que lo envuelve. Para destruir más células hace falta más radioyodo. Así de sencillo.
Cuando el nódulo tiene 4 - 5 cm o más la dosis de radioyodo tiene que ser algo mas alta y eso ya puede orientar al clínico hacia el tratamiento quirúrgico.
Por otra parte en situaciones muy tóxicas con cardiopatía severa, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, etc. una dosis elevada de radioyodo puede desencadenar una crisis tirotóxica. Corresponde al clínico, por tanto, matizar caso por caso. En medicina no hay normas generales, cada caso tiene que ser valorado en todos sus detalles.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico debe de ser lo mas conservador posible, ya que si se extirpa selectivamente el nódulo tóxico, conservando el resto del parénquima tiroideo, el paciente puede probablemente mantener su equilibrio funcional sin medicación hormonal complementaria. Hay un factor tranquilizante, los nódulos calientes no se malignizan.
Como anteriormente hemos indicado es una suma de circunstancias las que deben de orientar hacia el tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta tambien la prevención del paciente a las radiaciones que es un criterio que obviamente no comparto, pero que respeto.
Al igual que en el caso del tratamiento con radioyodo tambien en los casos muy tóxicos hay que preparar previamente al paciente, ya que tambien se puede presentar como complicación la crisis tirotóxica. Pero esas cosas ya vienen en los libros de médicos y esto es un libro para pacientes.