Si al estudiar el
Bocio Multinodular Normofuncional habíamos comentado que este tipo de
Hiperplasia se producía como una evolución de una Hiperplasia Difusa o Bocio
Difuso, ahora tenemos que señalar que el Bocio Multinodular Hiperfuncional es,
a su vez, una complicación en la evolución del Bocio Multinodular
Normofuncional.
El
concepto de Bocio Multinodular es inicialmente un concepto clínico. Se trata de
un tiroides aumentado de tamaño en el que se palpan nódulos. Pero a la
palpación sólo se perciben los nódulos próximos a la superficie o con un cierto
tamaño. En gammagrafia o ecografía se evidencian bastantes más nódulos de los
que se palpan y el microscopio descubre multitud de pequeñas agrupaciones de
células que nos permiten clasificarlas como micronódulos.
Pasamos
por tanto del concepto clínico de Bocio Multinodular, al concepto más sutil de
Degeneración Multinodular como alteración del tiroides, quizá de tipo
congénito, es decir predeterminada desde la concepción, que, según las
circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y hacerse más o menos
manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clínicamente se
diagnostica como Bocio Multinodular. Los Bocios Multinodulares que producen
un exceso de hormonas tiroideas e inhiben la secreción hipofisaria de TSH
constituyen los Bocios Multinodulares Hiperfuncionales.
FRECUENCIA,
CAUSAS Y EVOLUCIÓN
Recordemos brevemente lo que
comentábamos en el apartado del Bocio Multinodular Normofuncional.
En
Medicina muchas veces se va del efecto a las causas, es decir, si observamos
cómo o cuando ocurre una cosa a veces podemos intuir el porqué ocurre.
Desde
hace 100 años se sabe que el Bocio Multinodular se produce con más frecuencia
en ciertas zonas o regiones. En aquellas zonas se observaba que también era mas
frecuente el Bocio Simple o Bocio Difuso. La conclusión inmediata era que el
Bocio Multinodular tenia que ver con el Bocio Difuso.
El
Bocio Multinodular se origina prácticamente siempre como la evolución en el
tiempo de un Bocio Difuso Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular está,
por tanto, en relación con la existencia del Bocio Difuso. El Bocio
Difuso, como en su apartado hemos señalado, es mucho más frecuente en las
zonas con Déficit de Yodo y el Bocio Multinodular será igualmente más frecuente
en estas áreas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10% - 15% de
la población, aunque la utilización generalizada de sal yodada ha disminuido de
forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo
el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la
población y se da fundamentalmente en mujeres.
Todos
los autores están de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia
Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un Bocio o Hiperplasia
Difusa Puberal o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente años,
varios años, bastantes años, bajo un estímulo ligeramente aumentado de la TSH, se iría produciendo un
aumento de tamaño del tiroides (Bocio Difuso) y más adelante se van creando
agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estímulo de la TSH de forma diferente a las
células tiroideas normales.
Actualmente
se opina que en el fondo de esta alteración puede haber una predisposición
genética, es decir, que desde la formación embrionaria de la glándula algunas
personas tienen problemas para sintetizar las hormonas tiroideas o necesitan
algo más de yodo que las demás y en ellas va a existir un ligero aumento del
estímulo de la hipófisis sobre el tiroides. En ellas se va a originar el Bocio
Difuso y a partir de éste el Bocio Multinodular. Esto se pondría más en
evidencia en las zonas con déficit de yodo.
La
persistencia del estimulo de la
TSH, que en una primera fase origina el Bocio Difuso,
posteriormente ocasiona una desdiferenciación de algunos grupos de células
tiroideas, apareciendo algunos grupos con distinta capacidad de reacción ante la TSH. Las más sensibles
tenderían a proliferar de manera más rápida en condiciones de estímulo ligero
de la TSH y
acabarían formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo
tienden a crecer.
Avancemos
un paso más en la evolución. De esas células o agrupaciones celulares, que
acaban formando nódulos, unas tienen problemas en la retención del yodo y en la
formación de hormonas y formarían nódulos "no funcionantes" y otras
serian funcionantes, pero resistentes o independientes del estímulo de la
hipófisis, formarían "nódulos funcionantes autónomos".
Nos
queda todavía un paso. Si estos nódulos autónomos, puede haber uno o varios,
que no se frenan si la TSH
baja, producen una cantidad excesiva de hormonas tiroideas, la producción de
TSH por la hipófisis se frena, se anula, se inhibe. En estas condiciones a
estos nódulos se les llama "nódulos inhibidores". Al no tener
estímulo hipofisario (TSH menor e 0.1 uU/ml) las células normales que quedan en
el tiroides dejan de funcionar.
El
último paso ocurre cuando la producción de hormonas tiroideas por esos nódulos
se dispara y excede de los niveles normales. Los nódulos se han convertido en
"nódulos tóxicos" y ya estamos en la situación que define al Bocio
Multinodular Hiperfuncional.
En estas circunstancias hay en el tiroides tres tipos de grupos celulares:
1º) Grupos de células tiroideas que no tienen capacidad para retener el yodo ni
para sintetizar hormona, que forman nódulos "no funcionantes";
2º) Grupos de células tiroideas que sintetizan y sueltan a la sangre hormonas y
"van a su marcha" independientes de la hipófisis , que forman los
"nódulos autónomos" y
3º) Células tiroideas normales que, como no tienen estímulo de la hipófisis, se
quedan inhibidas y sin funcionar.
Vamos a estudiar detenidamente y paso por paso las diversas fases evolutivas de
la enfermedad.
ESQUEMA
EVOLUTIVO DE LA
HIPERPLASIA MULTINODULAR
Bocio o Hiperplasia Difusa.
de Comienzo- (entre los
5 y los 20 - 25 años)
Problemas
en la síntesis de Hormonas Tiroideas (genéticos) y ligero sobreestímulo
persistente de la TSH
que ocasiona un aumento de tamaño del tiroides. Condiciones que fuerzan más esta
situación: el déficit de yodo, la pubertad y los embarazos.
La
situación puede quedar estabilizada o incluso retroceder con tratamiento.
Bocio o Hiperplasia Multinodular en Fase Inicial
(25 a
30-35 años)
Si
sigue persistiendo esa situación conflictiva larvada, los grupos celulares
atípicos (células no funcionantes y células autónomas), comienzan a ser de un
tamaño que puede ser ya apreciable a la palpación o por gammagrafia o
ecografía. Puede encontrarse aun en situación Normofuncional, porque predominan
las células normales.
La
situación puede a veces retroceder con tratamiento, mantenerse estacionaria o
evolucionar hacia la fase siguiente.
Bocio o Hiperplasia Multinodular
Evolucionada.- (35 - 40 años)
Puede
mantenerse en Situación Normofuncional. Ahora los nódulos pueden ser de mayor
tamaño. Generalmente, por no decir siempre, los nódulos palpables y de mayor
tamaño son los "no funcionantes". En gammagrafia destaca la presencia
de áreas nodulares todavía no muy grandes, 2 - 3 cm, manteniéndose la
estructura del tiroides aumentada de tamaño pero bien conservada. Puede
aparecer en gammagrafia algún pequeño punto o nodulito "caliente",
con más intensidad de fijación que el parénquima básico del tiroides.
Los
niveles hormonales son normales. La
TSH no está deprimida.
Fase evolucionada con Hipertiroidismo
Subclínico.- (más de 40 años)
En
esta fase la presencia de nódulos autónomos es evidente en gammagrafia. Estos
nódulos actúan ya con carácter "inhibidor". Aparecen claramente como
nódulos "calientes", que alternan con nódulos "fríos". A
veces estos nódulos fríos pueden confundirse y mezclarse con áreas de
parénquima inhibido.
Los
niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales, pero la TSH está deprimida (TSH <
0.1 uU/ml).
En
esta fase pueden aparecer ya síntomas de hiperfunción, generalmente de tipo
cardiotóxico leve, taquicardia y palpitaciones, o severo, fibrilación auricular
con arritmia completa. En toda fibrilación auricular debe de estudiarse la
función tiroidea. Puede haber cansancio o debilidad, que a veces, en pacientes
por encima de los 65 - 70 años, puede achacarse a la edad. No hay
adelgazamiento. Nunca hay exoftalmos. El nivel de Anticuerpos Antitiroideos es
irrelevante.
Fase evolucionada tóxica.- Bocio Multinodular
Hiperfuncional
Los
niveles de hormonas tiroideas están ya claramente elevados y la TSH permanece inhibida. Es ya
un cuadro evidente desde el punto de vista bioquímico o analítico de
hiperfunción tiroidea.
La
clínica es ya también la de un hipertiroidismo desarrollado, pero con mayor
importancia de los síntomas cardiológicos. Palpitaciones, taquicardia (aumento
del número de pulsaciones por minuto), nerviosismo, temblor, debilidad
muscular, a veces diarreas, a veces pérdida de peso, con frecuencia arritmia
por fibrilación auricular. Nunca hay alteraciones oculares.
Hay
dos factores importantes que pueden ocasionar que la enfermedad pase
desapercibida. De una parte como su ritmo evolutivo es muy lento el paciente se
va acostumbrando a estas alteraciones, que se presentan poco a poco. Muchas
veces es la insuficiencia cardiaca la que lleva al paciente al cardiólogo y
este intuye la enfermedad. Por otra parte esta forma de hipertiroidismo se da
en personas mayores, a veces con mas de 65 años, y esto hace que la debilidad o
el cansancio se atribuyan a la edad.
A
veces se alternan fases de depresión con otras de irritabilidad y esto puede
hacer pensar al médico en una "depresión bifásica" o "depresión
con agitación".
DIAGNOSTICO
El diagnóstico puede corresponder al endocrinólogo cuando se va
controlando durante años la evolución de un Bocio Multinodular. En algún
momento la TSH se
deprime y ya estamos en la Fase
de Hipertiroidismo
Subclínico.
Con
más frecuencia el diagnóstico lo orienta el médico de familia o el cardiólogo,
ante los síntomas generales o los cardiológicos. En toda paciente mayor de 50
años con una Hiperplasia Multinodular y molestias imprecisas debe de pensarse
en una posible hiperfunción tiroidea.
El
Clínico establece por la palpación un aumento de tamaño del tiroides y la
presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas: Si se trata de
una Hiperplasia Normofuncional o Hiperfuncional y si se trata de una
Hiperplasia Multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una simple valoración de
los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra
ante una situación normofuncional o hiperfuncional subclínica o clínica. Para
el establecimiento de las características de la hiperplasia precisa de pruebas
instrumentales.
Gammagrafía Tiroidea.-
La
gammagrafía es definitiva en el diagnóstico de la Hiperplasia Multinodular.
Es la exploración que nos permite confirmar el diagnostico clínico de sospecha.
Evidencia en primer lugar el aumento de tamaño del tiroides y sobre todo la
presencia de una distribución irregular del trazador en la glándula. Las áreas
nodulares aparecen habitualmente como áreas o zonas con menor fijación del
trazador (frías), mientras que el parénquima bien conservado y no afectado por
patología nodular aparece normal.
En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de nódulos
funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes.
Estos nódulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autónomo, es
decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control
hipofisario, y si tienen un cierto tamaño o son varios pueden actuar inhibiendo
la secreción de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una
Hiperplasia Multinodular de nódulos de tipo Autónomo-Inhibidor es el primer
aviso de que la
Hiperplasia Normofuncional puede estar evolucionando hacia una
forma Hiperfuncional o Tóxica, que la valoración de los niveles hormonas y de
TSH confirman.
Ecografía Tiroidea.-
La
ecografía es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular.
En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en
la gammagrafia y distribución muy irregular del trazador con una imagen
ecográfica casi normal.
En
fases más avanzadas la ecografía demuestra la presencia de nódulos sólidos, de
bordes mal definidos, con ecogenicidad algo más densa que el parénquima próximo
y que, por estas mismas características, pueden ser difíciles de medir. A veces
algún nódulo aparece mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos
servirá para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de
un "nódulo dominante", más grueso y evidente que los demás y que debe
de ser también objeto de medición y control.
El
tiroides Nodular Hiperplásico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra
en la
Ecografía Doppler-Color. Por este motivo los nódulos
hiperplásicos solo excepcionalmente presentan degeneración necrótico-caseosa
central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede
encontrarse a veces en la misma glándula un fondo de degeneración multinodular
con un adenoma no funcionante. Se ha descrito en piezas operatorias y se
evidencia en ecografía.
TRATAMIENTO.-
En casos poco severos o de tipo
subclínico puede ensayarse el tratamiento con fármacos antitiroideos.
Generalmente la hiperfunción en Bocio Multinodular responde mal a este tipo de
tratamiento. Por otra parte tenemos que considerar que aquí no nos encontramos
como en el caso del Hipertiroidismo Difuso ante una situación que pudiera
ser reversible. En el Bocio Multinodular Hiperfuncional la alteración de las
células es irreversible. Son células, grupos celulares o nódulos, que han
escapado al control de la hipófisis y que siempre van a ser hiperactivos. No
hay mas solución que destruir o eliminar esos nódulos.
Tratamiento con Radioyodo.-
Actualmente
existe una tendencia cada vez más generalizada a utilizar el tratamiento con
radioyodo. No plantea ningún problema, se trata de pacientes de edad en los que
ni siquiera pueden aducirse problemas de tipo radiobiólogico. El radioyodo se
va a fijar selectiva y únicamente en las células hiperfuncionantes, y solo va a
destruir estas células. La posibilidad de hipotiroidismo secundario es baja, del
orden de un 10% - 15 %, porque las células que se encuentran inhibidas no
captan el radioyodo y no se irradian y recuperan su capacidad funcional una vez
que han sido radiadas y destruidas las células tóxicas autónomas e inhibidoras.
En
casos muy tóxicos es conveniente un tratamiento previo intenso con medicación
antitiroidea para rebajar la toxicidad. El uso complementario de medicación con
propanolol puede ser igualmente útil. Las dosis de radioyodo deben ser
relativamente altas, del orden de 15 - 25 milicurios. Y esto se debe en parte a
la hipercelularidad de los nódulos tóxicos y también a que retienen el
radioyodo durante poco tiempo. Quizá las células tóxicas en el Bocio
Multinodular Hiperfuncional sean menos radiosensibles que en el caso del Hipertiroidismo
Difuso.
No
estimamos conveniente administrar dosis más elevadas en dosis única. Hay que
pensar siempre en este caso, que afecta con una situación cardiológica que
puede ser delicada, en el riesgo de una suelta masiva de compuestos hormonales
a sangre y del desarrollo de una crisis tirotóxica. En nuestra opinión, es
preferible, si se consideran necesarias dosis más elevadas, hacer un
fraccionamiento de la dosis en 2 - 3 tomas con un intervalo que puede ser de un
mes. Otra pauta razonable es fraccionar la dosis aún más, administrando una
dosis del orden de 15 mC. y esperar el efecto, administrando una segunda dosis
a los 3 meses y repetir si es preciso una tercera dosis al cabo del mismo
tiempo. Como cada vez quedan menos células, las dosis son cada vez más
efectivas. Esta pauta presenta la ventaja de que el Organismo Internacional de
Energía Atómica considera, a efectos e radioprotección, que una dosis de hasta
15 mC puede darse con carácter ambulatorio, mientras que dosis superiores
requieren ingresar al paciente en condiciones de aislamiento. La pauta
fraccionada tiene también menos riesgo de provocar una crisis tirotóxica que
una dosis única del orden de 40 - 50 mC. Una dosis alta puede producir también
una "tiroiditis inflamatoria" y agravar problemas de estenosis en
casos de compresión de las estructuras de la zona.
El
tratamiento con radioyodo puede conseguir también una reducción apreciable del
tamaño el bocio, pero esto no puede garantizarse. Con el radioyodo pretendemos
resolver la Hiperfunción,
no pretendemos mejorar la estética del cuello.
Tratamiento Quirúrgico.-
Muchos
endocrinólogos prefieren el tratamiento quirúrgico. Resuelve el problema médico
de la hiperfunción y el cosmético retornando el cuello a su normalidad. En
casos de Hiperplasias de gran volumen siempre será el tratamiento quirúrgico la
primera indicación, así como cuando existen problemas compresivos o penetración
retroesternal o intratorácica del bocio.
El
paciente requiere preparación previa y salvo en casos muy tóxicos el riesgo de
crisis tirotóxica es realmente muy bajo.