TIROIDITIS SILENTE

INTRODUCCIÓN.-

Tiroiditis Silente significa Tiroiditis Silenciosa. Se le ha llamado también Tiroiditis Indolora. Ambos nombres están mal aplicados, ya que son nombres que tratan de establecer una cierta diferencia con la "Tiroiditis Dolorosa", que es la forma de tiroiditis que corresponde a la Tiroiditis Subaguda que hemos explicado en el capítulo anterior. Actualmente se sabe que son dos entidades totalmente diferentes, pero persiste el nombre erróneo. Sin tratar de poner nombres cortos que suenen bien, algunos autores la llaman Tiroiditis Indolora con Hipertiroidismo Transitorio o Hipertiroidismo Transitorio con Tiroiditis Linfocitaria. Ambos nombres se aproximan a la verdad.

La característica de esta alteración tiroidea es la presencia de una autentica situación de Hipertiroidismo, que en el transcurso de 2 a 6 meses tiende a resolverse espontáneamente. Es un Hipertiroidismo Transitorio y unos libros la incluyen dentro del capítulo de las Tiroiditis y otros como una forma especial del Hipertiroidismo.

Sin embargo a lo que auténticamente se asemeja es a una Tiroiditis Subaguda, que no fuera dolorosa o a una Tiroiditis Inmunitaria en una fase inicial, concretamente es casi superponible a la Tiroiditis Postpartum y la tiroiditis postpartum es una tiroiditis inmunitaria. Por este motivo nosotros la incluimos dentro del capítulo de las tiroiditis. Creo que este es su sitio.

PRESENTACIÓN CLÍNICA.-

La tiroiditis silente no había sido descrita hasta 1969 probablemente porque hasta entonces no se disponía de métodos de valoraciones hormonales de suficiente precisión. No parece ser muy frecuente o al menos se diagnostican pocos casos, ya que como la sintomatología no es muy marcada puede pasar desapercibida y presentarse y resolverse sin que el paciente haya sentido molestias que le hayan hecho acudir al médico.

La presentación clínica es la de un hipertiroidismo simple y puede ser de mayor o menor intensidad, según la elevación de los niveles sanguíneos de hormonas tiroideas.

El síntoma más frecuente son las palpitaciones, acompañadas de nerviosismo y a veces pérdida de peso y sensación de debilidad general. Esta fase "hiperfuncional" puede durar entre 3 -6 meses y al cabo de ese tiempo la situación va evolucionando hacia la normalidad. Después pueden ocurrir varias cosas. La analizaremos en un apartado independiente.

EVOLUCIÓN DE LA TIROIDITIS SILENTE.-

La Tiroiditis Silente se ha dicho que puede evolucionar en cuatro fases: Fase Hiperfuncional, Fase Normofuncional, Fase Hipofuncional y Fase Normofuncional.

Si esto fuera así, que no siempre lo es, la explicación fisiopatológica mas simple seria le siguiente:

Fase Hiperfuncional.- 

Lo primero que ocurriría sería algún tipo de agresión al tiroides o más concretamente a las células del parénquima tiroideo. Se altera la estructura del parénquima, se pierde la hermeticidad de los folículos tiroideos en donde se almacena la tiroglobulina (que es una proteína compleja en la que se encuentran agregadas la T4, y la T3 junto con otros restos proteicos yodados), y pasa a la circulación parte de esa T4 y T3 que estaba almacenada, junto con tiroglobulina, monoyodotirosina, diyodotirosina, etc . La elevación en sangre de las hormonas tiroideas ocasiona de una parte la presencia de síntomas de Hipertiroidismo (taquicardia, nerviosismo, perdida de peso, etc.) y de otra produce una frenación de la TSH. Esto desde el punto de vista clínico y bioquímico, es decir analítico, es un Hipertiroidismo, generalmente suave, pero también puede esta fase ser bastante agresiva. No hay alteraciones oculares nunca. Pueden con bastante frecuencia aparecer Anticuerpos Antitiroideos en sangre, lo cual resulta lógico si pensamos que están pasando a sangre cuerpos extraños (la tiroglobulina y esos restos proteicos yodados), que actúan como antígenos y ya hemos visto como se forman los anticuerpos.

Fase Normofuncional.-  

En dos, tres o hasta seis meses la situación, aunque no se ponga tratamiento, va mejorando. La T4, T4-Libre y T3 bajan hasta normalizarse y la TSH empieza a ser algo mayor de 0.1. Esto podía suponer que el problema estaba resuelto. Ha habido algún tipo de problema en el tiroides, la glándula lo ha superado y se ha curado. A veces ocurre así, pero otras veces no. En aproximadamente la mitad de los casos se presenta una tercera fase.

Fase Hipotiroidea.- 

Pues resulta que en estos casos la glándula no se ha curado sino que queda convaleciente. Durante la fase inicial de agresión, la glándula no ha podido retener el yodo, se han llenado de grietas los almacenes de la tiroglobulina (los folículos tiroideos) y el tiroides se ha quedado sin reservas de material para lanzar hormonas a la circulación. Es la fase que podríamos llamar de "agotamiento de los depósitos". El tiroides empieza a funcionar poco a poco, las células se van recuperando, pero en esa fase los niveles de las hormonas tiroideas en sangre están bajos y la TSH se eleva. Así llegamos a la cuarta fase.

Fase Normofuncional.- 

Todo se arregla, se reparan las estructuras del tejido, se vuelven a "impermeabilizar" los folículos, y el tiroides vuelve a ser normal. Y aquí se acaba la historia. Hemos tenido una enfermedad del tiroides que se ha curado sola.

Si Vd. no se quiere complicar la vida no lea el apartado siguiente, pero siga manteniendo controles durante 4 ó 5 años, porque a mí esta historia tan recortada y tan esquemática que ponen los tratados más importantes, no acaba de convencerme. Y tengo que complicarles la vida. El propósito de este libro no es sólo que sepan lo que les pasa, sería para mi facilísimo de escribir, trato de que comprendan el cómo y hasta donde es posible el porqué.

TIROIDITIS SILENTE FASE INICIAL DE UNA TIROIDITIS INMUNITARIA

El gran problema que tiene este libro es que el que lo lee va buscando su problema y su capítulo. Si quiere saber simplemente lo que le pasa, a grandes rasgos, probablemente con eso tiene bastante; pero si quiere profundizar un poco más, tiene que leerse bloques completos, toda la parte inicial de cómo funciona el Tiroides y en este caso el tema de la Tiroiditis Subaguda y el de la Tiroiditis Inmunitaria.

Pues bien, si revisa el tema de la Tiroiditis Subaguda y su evolución puede apreciar que lo que hemos descrito es superponible a la evolución de la Tiroiditis Subaguda y así se pensaba cuando se le llamó Tiroiditis Indolora. Pero después se ha visto que en la Tiroiditis Silente los Anticuerpos Antitiroideos son positivos y además si se hace una biopsia se encuentra exactamente las mismas alteraciones histológicas que se aprecian en la Tiroiditis Inmunitaria. Esto nos obliga a pensar que la Tiroiditis Indolora es una forma de Tiroiditis Inmunitaria, como lo es la Tiroiditis Postpartum. Si aceptamos que esto es así, y hoy en día empiezan a pensar así bastantes autores, la sucesión de acontecimientos tendría otra explicación.

La fase inicial seria la misma. Hay por un motivo que desconocemos (quizá una afección viral abortada de bajo grado) una alteración de la estructura íntima del parénquima tiroideo con destrucción de células, ruptura de los folículos, paso a sangre de hormonas tiroideas, tiroglobulina y restos proteicos yodados, elevación de los niveles de T4,T3 y T4-L y frenación de la TSH. Es la fase hipertiroidea. Aparecen anticuerpos antitiroideos en sangre.

El paso de estar las hormonas tiroideas elevadas a estar deprimidas no se realiza de una forma brusca, como quien baja un peldaño de una escalera, sino de una forma gradual. Hay un periodo, que pueden ser unas semanas, en que las hormonas tiroideas se mueven en un rango normal. Seria la segunda fase.

La fase tercera tendría también el mismo origen, el agotamiento de los depósitos y la falta de material para lanzar hormonas a la sangre. Es la fase hipotiroidea.

En la cuarta fase el tiroides comienza a reponerse, pero ya hay un factor que está actuando en su contra: La presencia de anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos antiperoxidasa o anticuerpos anti-TPO. El yodo molecular no puede convertirse en yodo atómico y el tiroides encuentra dificultad para sintetizar las hormonas. Como esto no es un fenómeno que afecte de forma absoluta a la totalidad de las células, ni que inhiba totalmente v la acción de las peroxidasas, la glándula tiende a normalizar la situación, pero ya está "tocada" y ya está en marcha el proceso de la Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva.

Y esto lleva a una quinta fase, el fallo progresivo del tiroides en evolución, que puede ser muy lenta, que puede incluso quedarse estacionada durante bastante tiempo, hacia un Hipotiroidismo Subclínico, que puede manifestarse de forma relativamente precoz o tardar años en hacerse patente.

La Tiroiditis Silente comenzaría como una Tiroiditis Subaguda sin dolor ni signos clínicos de infección viral (una afectación muy atenuada o abortada), pero con producción de anticuerpos antitiroideos, y evolucionaría hacia una Tiroiditis Inmunitaria Crónica y muy probablemente hacia un Hipotiroidismo Subclínico.

La situación no varia substancialmente e incluso el pronóstico puede ser bueno y resolverse el problema totalmente. Pero como medida de precaución debemos de mantener una situación vigilante para valorar la evolución tardía de la alteración. Es decir, y como comentaba anteriormente, mantener controles anuales durante 4 ó 5 años.

DIAGNOSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO

Si la presentación inicial es la de un Hipertiroidismo, el diagnóstico será el mismo, las palpitaciones que hemos citado, nerviosismo, cansancio y discreta perdida de peso. La T4,T3, y T4-Libre están elevadas de una forma más o menos intensa y la TSH deprimida ( >0.1 uU/ml). No hay un acuerdo sobre las modificaciones en la gammagrafia y la ecografía, probablemente porque en las series publicadas se mezclan casos en distinta fase evolutiva. No hay alteraciones oculares.

En esta fase inicial el diagnóstico diferencial entre una Tiroiditis Silente y un Hipertiroidismo es muy difícil. Ahí juega un papel importante la experiencia del clínico y, algo que resulta difícil de poner en un libro pero que existe, el "olfato" del médico. Es un Hipertiroidismo que no acaba de convencer, la TSH está deprimida, pero las hormonas tiroideas no están más que ligeramente elevadas, o por el contrario, las hormonas están altas y la TSH no está totalmente deprimida. Es un Hipertiroidismo "raro". Y en estas condiciones el médico piensa "vamos a esperar que el cuadro evolucione un poco". Si en 15 días o un mes el paciente va a mejor estamos ante una Tiroiditis Silente, si en ese tiempo el paciente va a peor estamos ante un Hipertiroidismo en su forma Simple. Y no se escandalice si sugiero demorar el diagnostico 15 días o un mes, a veces no hacer nada es mejor que hacer algo que pueda lesionar el tiroides.

TRATAMIENTO.-

También aquí voy a decir algo que les puede resultar un poco raro. El tratamiento de la Tiroiditis Silente es no tratar la tiroiditis, que no tiene tratamiento, es tratar los síntomas.

Me explico, si existe esa duda a la que antes me refería, el médico no manda al paciente a su casa y le dice que vuelva dentro de 15 días o de un mes. En primer lugar no se puede dejar al paciente con sus molestias y en segundo lugar lo más probable es que el paciente no vuelva y se vaya a otro médico.

Adoptar una medida prudente es tratar los síntomas, propanolol para la taquicardia y palpitaciones y algún ansiolítico si el paciente está nervioso o inquieto. Si en esta fase damos antitiroideos el cuadro se enmascara y nunca sabremos lo que ha pasado.

Las revisiones tienen que ser frecuentes, quizá cada 15 días al principio o cada mes. La evolución hay que seguirla de cerca. Si en ese periodo que hemos citado, que puede ser a veces de varios meses, se mantiene la situación estacionaria, se mantiene igualmente la terapéutica básica sin antitiroideos (estamos hablando de una Tiroiditis Silente que tiende espontáneamente a la curación, no de un Hipertiroidismo), esperando que se produzca la inflexión del cuadro y que los niveles de hormonas tiroideas y la TSH empiecen a normalizarse. En ese momento se puede ir retirando o disminuyendo la dosis de Propanolol y de ansiolíticos.

Y ahora viene la fase más importante del tratamiento para tratar de conservar el tiroides y tratar de evitar la puesta en marcha de una Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva. En el momento en que se normalicen los niveles de hormonas tiroideas y de TSH debe de comenzarse un tratamiento con una dosis suave de L-Tiroxina. No se debe dejar que se presente la Fase Hipotiroidea, ni que un aumento de la TSH fuerza al tiroides. Al tiroides, como todo órgano convaleciente, lo que mejor le sienta es el reposo. Una dosis suave de Levo-Tiroxina mantiene el equilibrio hormonal, impide la elevación de la TSH y conserva al tiroides en reposo para que se reponga. Y me atrevería a decir que esa "convalecencia", ese tratamiento de "reposo" del tiroides, debería prolongarse durante 6 meses o un año. Si el tiroides no trabaja, los anticuerpos antitiroideos, que están presentes en sangre, no tienen a quien atacar y podría ocurrir que tendieran a bajar y a normalizarse. A lo mejor no se consigue, pero quizá valga la pena de intentarlo. Eso queda a criterio de cada clínico.