TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO.-

¿Cuales son las causas de la tirotoxicosis en el embarazo?

La tirotoxicosis se define como el "sindrome clíunico de hipermetabolismo e hiperactividad que resulta cuando la concentracion en suero de Tiroxina libre yo triyodotironiona ( T3 ) estan elevadas." La causa mas comun de Tirotoxicosis es el hipertiroidismo autoinmune o enfermedad de Graves, que se presenta entre el 0.1 y el 0.4 % de los embarazos.

Mas frecuente que la enfermedad de Graves como causa de tirotoxicosis es el Sindrome de Hipertiroidismo Gestacional definido como Hipertiroidismo Transitorio y limitado a la primera mitad del embarazo y caracterizado por una T4-Libre elevada y una TSH baja o indetetable en ausencia de anticuerpos antitiroideos. Se presenta en 1 - 3% de los embarazos.

¿Como puede ser diferenciado el Hipertiroidismo Gestacional Transitorio del Hipertiroidismo Autentico (Enf. De Graves)?.-

El informe estima qiue dado que en ambas situaciones pueden ser iguales las manifestaciones clínicas, palpitaciones, ansiedad, temblor de manos, intolerancia al calor, etc, una historia cuidadosa y examen físico es de suma importancia y la ausencia de bocio o de exoftalmos hablaria en favor de un "hipertiroidismo gestacional". La presencia o ausencia de anticuerpos TSI seria, en los casos de duda, determinante.

NOTA -

Probablemente el mejor método de diagnostico diferencial es la realización de un estudio de vascularización o perfusión del tiroides por ecografia doppler-color. En el hipertiroidismo autentico o Graves, la vasculartización del tiroides esta aumentada, dando la imagen, como ya definió Clarks de "Inferno tiroiedeo"; en el Hipertiroidismo Transitorio Gestacional la vascularización del tiroides es normal. Es la misma forma en que se pueden diferenciar todas las formas de Hipertiroidismo Transitorio, como el que se presenta en la fase inicial de la Tiroiditis Postpartum o en la Tiroiditis Viral Subaguda. ( Dr. J. Esteban)

¿Cual es el tratamiento adecuado para un Hipertiroidismo Transitorio Gestacional?.-

No esta indicada la administración de drogas antitiroideas, pues habitualmente el nivel de T4-Libre retorna a la normalidad entre la semana 14 - 18 de la gestación.

Si existiran otros problemas asociados, vómitos, etc., se seguirá el tratamiento que dichos problemas requieran.

¿Como puede ser aconsejada una mujer con Hipertiroidismo de Graves si desea planificar un embarazo?.-

La situación optima para concebir es una vez que se haya alcanzado el estado eutiroideo.

Si quisiera plantear el tema de una forma urgente hay dos posibilidades: Tratamiento Radical o Tratamiento Conservador.

El Tratamiento Radical puede ser por Cirugia o con Radioyodo. En el caso del tratamiento con Radioyodo deberá hacerse antes de su administración una prueba de embarazo, para desdcartar esta posibilidad. Despues el tratamiento se recomienda evitar la concepcion durante los seis meses siguientes a este. Debe de comprobarse si la paciente se ha quedado eutiroidea, con una TSH entre 0.3 y 2.5 mUI/ml y si ha quedado hipotiroidea deberá de compensarse esta situación.

En el caso del Tratamiento Conservador deberá de utilizarse el mismo esquema de medicación que se utiliza en el tratamiento del Hipertiroidismo en general.

¿Cual es el tratamiento mas aconsejable para las mujeres hipertiroideas embarazadas ?.-

Las mujeres embarazadas hipertiroides deben de ser tratadas con farmacos antitiroideos. Un hipertiroidismo sin tratar puede producir problemas en la madre y el feto.

Los antitiroideos inhiben la organización del yodo y su acoplamiento a la monoyodotirosina y diyodotirosina e impiden por tanto la sintesis de la hormona

El informe aconseja utilizar Propiltiuracilo durante el primer trimestre de la gestación y pasar a Metimazol los dos trimestres siguientes.

NOTA -

El propiltiuracilo no esta comercializado en España, porque se ha sustituido por el Metimazole o el Carbimazol que son mas efectivos y tienen menos hepato-toxicidad. El Propiltiuracilo se puede conseguir mediante una solicitud especial, como medicamente extranjero,

Los riesgos de que el tratamiento con antitiroideos produzca malformaciones en el feto son muy bajos y en los casos descritos, no puede asegurarse que realmente sean debidos al tratamiento, pero, como precaucion, se recomienda que la dosis empleada en las pacientes hipertiroideas embarazadas. sea lo mas baja posible, ( la mujer debe de mantenerse ligeramente hipertiroidea) ya que todos los farmacos antitiroideos atraviesan la placenta, aunque en una proporción muy baja (0.24 % en el caso del metimazol). Se han descrito algunos casos de pequeño bocio en el recien nacido que se han resuelto espontaneamente en unos pocos días ).

Puede utilizarse el propanolol, para controlar la taquicardia, si es necesario. En la mayoria de los casos la medicación puede ser suprimida en 2 - 6 semanas.( Dr, J. Esteban)

¿Que pruebas deben de ser realizadas en las hipertiroideas embarazadas?.-

Debe de valorarse la T4-Libre y la TSH cada 4 - 6 semanas.

Es frecuente que el hipertiroidismo se exacerbe durante elprimer trimestre y que tienda a mejorar en el segundo y tercer trimestre. Y entonces pueden bajarse las dosis de antitiroideos. Hay incluso un 20 % de los casos en que puee suprimirse la medicación antitiroidea en esa fase final del embarazo. Puede ser que los síntomas se agreven despues del parto, pero entonces ya no hay problema para aumemntar la dosis de antitiroideos.

¿Cuales son las indicaciones y el momento para la Tiroidectomia ?.-

La tiroidectomia en elembarazo esta indicada solo en casos excepcionales. La tiroidectomia podria estar indcicada en caso de alergia severa a todos los antitiroideos, en mujeres que requieren una dosis muy alta de antitiroideos o en las que no quierean tomar esta medicación. Se trata de casos excepcionales.

Cuando se decida realizar la tiroidectomia el mejor momento es el segundo trimestre del embarazo.

HIPERTIROIDISMO POSTPARTUM

La causa mas frecuente de tirotoxicoxis en el periodo postpartum es la Tiroiditis Postpartum.

La Tiroiditis Postpartum puede manifestarse como una Fase Hipertiroidea, que ocurre dentro de los primeros 6 meses despues del parto, con una remisión espontanea, que se sigue generalmente por una fase hipotiroidea, que puede volver o no a la normalidad.

Nota.- Vease específicamentye el capítulo de Tiroiditis Postpartum y tambien el de Hipertiroidismo Transitorio en esta misma web.

En esa Fase Hipertiroidea puede ser necesario el uso de beta-bloqueantes. Nunca deberia usarse tratamiento con medicación Antitiroidea, ya que no se trata de un Hipertiroidismo Autentico.

LACTANCIA EN LA MUJER HIPERTIROIDEA

El uso de medicación antitiroidea durante la lactancia es inocuo en madres que toman una dosis de antitiroideos menor de 20 - 30 mg/d dee metimazol. Se recomienda, sin embargo que se realice una valoración de las pruebas de función tiroidea en los niños y que las madres tomen su dosis de antitiroideos inmediatamente despues de dar de mamar al bebé.

Deberia evitarse el tratamiento con Propiltiracilo por el riesgo de hepatotoxicidad ( se recuerda que en España y muchos paises Latinoamericanos, no se comercializa el Propiltiuracilo, por lo que no debe de preocuparse por este problema ).

SUPLEMENTO DE YODO EN LA DIETA DURANTE EL EMBARAZO

Debido a la necesidad de producir mas hormonas tiroideas, el aumento de excrección renal y la necesidad del feto del yodo, para formar sus propias hormonas tiroideas, las necesidades de yodo durante el embarazo son mayoresd en las mujeres embarazadas.

En las mujerres con una dieta rica en yodo, no hay ninguna dificultad, ya que su organismo atrapa el yodo necesario de los alimentos, Sin embargo, en áreas con poco yodo en el agua debe de suplementarse el yodo de los alimentos con algun tipo de preparado que contenga yodo en una cuantia de 150 - 200 mcg (microgramos ) diarios, en forma de yoduro potásico. Este suplemento debe de mantenerse durante la lactancia, ya que el yodo pasa al bebé con la leche materna. El informe advierte que el uso de este suplemento de yodo en el embarazo no esta muy extendido en USA y que en 2006, sólo el 20 % de las mujeres embarazadas lo tomaban.

NOTA -

En España practicamente todos los ginecólogos/as recomiendan a sus embarazadas este suplemento. De todas formas compruebe que, si no se lo han prescrito espedificamente, en las vitaminas que le hayan prescrito, y que habitualmente llevan incluido yodo, la dosis sea la que se indica, en decir, entre 150 - 200 mcg dia.

Una deficiencia en yodo durante el embarazo, puede ocasionar una menor producción de hormonas tiroieas y una elevación de la TSH. La deficiendia severa de yodo durante el embarazo puede ocasionar una elevación del porcentaje de abortos y con un aumentop de la mortalidad natal y perinatal.

Unos niveles normales de hormona tiroidea son esenciales para la formación del cerebro en el feto.

NOTA -

Practicamente en todos los paises de Latinoamerica es obligatorio por ley para los envasadores de Sal de Mesa en agregar yodo a la sal y utilizando Sal Yodada, pueden cubrirse las necesidades de yodo . En España y USA la sal yodada se encuentra en los mercados, pero debe de fijarse en la etiqueta. Recuerde que siempre debe de usar Sal Yodada

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS.-

La presencia de anticuerpoes antitiroideos en una mujer que esta planificando un embarazo o en una embarazada, por si solo no se ha demostrado que tenga significación. Solo es una advertencia de que debe de cointrolarse muy de cerca la evolución de la TSH y estar muy atentos a si ermpieza a subir por encima de 2.0 - 2.5, porque ya se trataria de un Hipotiroidismo Oculto o un Hipotiroidismo Incipiente y esto si que requiere tratamiento, tanto dfurante la planificación del embarazao, como en el embarazo mismo.

No se considera necesario hacer una valoración de anticuerpos antitiroideos en la planificaciñón del embarazo., pero debe de valorar el perfil tanalítico tiroideo, con especial atención a la TSH.

El informe concluye este apartado considerando que no hay suficiente evidencia para recomendar un tratamiento con L-Tiroxina en mujeres con anticuerpos antitiroidfeos elevados, como procolo en la utilización de técmicas de rproducción asistida.