INTRODUCCION

Aunque el informe completo y original esta dirigido a los médicos especialistas en Endocrinologia y Tiroides, esta página, "Tiroides.net", esta pensada, escrita y realizada, pensando en las personas, que estando embarazadas o encontrandose planificando un embarazo, tienen o creen tener problemas en su tiroides. Por este motivo recogemos de este amplioo trabajo de unas 45 páginas y mas de 400 citas bibliográficas, solo aquello que puede ser útil para las pacientes de tiroides embarazadas.

Estas directrices de la Sociedad Americana de Tiroides, son de hecho la confirmación de lo que ya habia establecido la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, y que ya teniamos recogido en el Capitulo de "Fertilidad y Gestación "en nuestra web, aunque en este caso se amplia el campo de estudio.

Con este nuevo apartado, pretendo mantener la información de cual es el estado actual de conocimiento en lo que respecta al tiroides durante el embarazo y el postparto.

Con un propósito didactico, estructuramos el contenido del informe en forma de apartados o capítulos.

No se trata de una traducción literal del informe, sino un resumen, en algun caso con pequeñas matizaciones para que pueda ser comprendida por personas que no son médicos.

Voy a repetir aqui cosas que he dicho en otros capítulos, pero tengo el problema de que reproducto en esta web dos informes, el de la Asociación Americana de Endrocrinólogs Clinicos, que esta en el área de Califirmia y la UCLA , un poco con el espñiritu innovador de Sillicon Valley, que apareció entre 2003 y 2009 y la de la Asociaciación Americana de Tiroides, que recoge fundfamentalemtye la opiniones de la Universidad e Nueva York, mas clasicas. Ahora, despues de 5 ó 6 años, empiezan a ponerse de acuerdo y yo, que sigo la evolución de los criterio sobre la patologia tiroidea, muy cerrca de la linea de fuego, recogo y reflejo ambos criterios, que actual se complementan.

De todas formas decimos en España, que "nunca es mal año por mucho trigo", o al menos lo deciamos en mis tiermpos.

Los profesionales tienen el informe completo en la Publicacion Thyroid, Voluman 21, n0 10, publicada en Agosto de 2011.

Valencia, Junio. 2012

Dr. J. Esteban

HIPOTIROIDISMO

INTRODUCCION

El embarazo tiene un profundo impacto sobre la glandula y la función tiroidea. La glandula aumenta su tamaño en un 10% en las zonas ricas en yodo y entre un 20 y un 40% en los paises con deficiencia de yodo.

La producción de tiroxina ( T4 ) y triyodotironina aumenta hasta en un 50% y por este motivo las necesidades de yodo aumentan tambien en la misma proporcion. Estos cambios fisiológicos pueden ocasionar un hipotiroidismo en los ultimos estadios del embarazo en mujeres que viven en áreas deficientes en yodo y que eran eutiroideas en el primer trimestre.

Aunque se acepta que tanto el hipotiroidismo evidente como el hipertiroidismo evidente ( overt hypothyroidism y overt hyperthyroidism ) tienen un impacto negativo sobre el embarazo, los estudios se estan centrando actualmente en el impacto potencial del hipotiroidismo subclñínico e hipertiroidismo subclinico sobre la salud de la madre y el hijo, la asociacion entre los abortos o el parto prematuro en las mujeres eutiroideas con anticuerpos anti TPO o anti TG positivos y la frecuencia con que se presenta la tiroiditis postparto, que puede llegar a ser tan elevada como el 50 % en las mujeres que tienen anticuerpos antitiroideos en el primer trimestre del embarazao.

Puede aceptarse que el embarazo es una prueba de estress para el tiroides que puede determinar un hipotiroidismo en mujeres que tienen una baja reserva funcional tiroidea o una deficiencia en yodo y una tiroiditis postparto en mujeres que tenian una enfermedad de Hashimo ( anticuerpos antitiroideos positvos y eran eutiroideas antes de la concepción.

El conocimiento que relaciona la interaccción del tirodes y el embarazo/periodo de postparto esta avanzando rápidamente. Solo recientemente se ha aceptado que una TSH de 2,5 mIU/ml es el límite máximo que debe de alcanzar la TSH en el primer trimestre del embarazo. Esto tiene una importante implicación en la interpretaciojn de la literatura y un impacto clínico muy importante en el diagnostico del hipotiroidismo.

Es en este contexto en el que la Asociacion Americana de Tiroides encarga a un amplio grupo de trabajo para que desarrolle unas directrices a seguir en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el periodo posterior al parto.

Las recomendaciones se dividen en las siguientes áreas:

a) Pruebas de función tiroidea en el embarazo

b) Hipotiroidismo y Tiroiditis Inmunitaria ( Hashimoto )

c) Planificación de Embarazo

d) Hipertiroidismo

e) Nodulos tiroideos y Cancer

f) Tiroiditis Postpartum

g) Recomendaciones sobre pruebas a realizar durante el embarazo

h) Areas de investigacion futura

La revisión de la literatura de cada sección incluye la bibliografia desde 1990.

PRUEBAS TIROIDES EN EL EMBARAZO

Para adaptarse a los cambios en las necesidades de hormonas tiroideas durante el embarazo, se producen cambios en los mecanismos de regulación y por tanto en la relación hipófisis-tiroides.

Quizá lo mas importante desde un punto de vista práctico es que debido a una modificación de la TBG ( proteinas transportadoras de la Tiroxina ) y a una disminución en la concentración de albúmina, las medidas de la concentración de FT4 o T4-Libre valorado por el método habitual de inmunoensayo pueden ser erroneas.

Esto supondria que las valoraciones de la TSH son el dato fundamental a considerar en el embarazo.

Se considera que el rango de normalidad de la TSH debe de establecerse para el primer trimestre de ambarazo entre 0.1 - 2.5 mUI/ml, para el segundo trimestre en 0.2-3.0 mUI/ml y para el tercer trimestre en 0.3-3.0 mUI/ml.

Recomendacion.-

"La medida del TSH es una indicación más segura del estado del tiroides en el embarazo que ninguna otra" .

"Si el laboratorio en el que se realiza la analítica no hace referencia a los rangos de normalidad de la TSH durante el embarazo, deben de aplicarse por el médico los recomendados: primer trimestre, 0.1 - 2.5 mUI/ml ; segundo trimestre, 0.2 - 3.0 mUI/ml ; tercer trimestre, 0.3 - 3.0 mUI/ml".

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Y POSTPARTO

Hipotiroidismo en el embarazo.-

Hasta ahora se venia considerando que los valores de TSH mayores de 4.0 m,UI/ml debian considerarse anormales. Actualmente se estima que el rango de referencia para mujeres sanas embarazadas, puede ser de 2.5 -

Una TSH mayor de 2.5 mUI/ml indicaria la existencia de un Hipotiroidismo.

El informe diferencia entre el Hipotiroidismo Subclínico y el Hipotiroidismo Evidente, cuando, con una TSH mayor de 2.5 mUI/ml, la T4-Libre sea normal o esté disminuida. Si la TSH es mayor de 10.0 mUI/ml, el caso se considerará como Hipotiroidismo Evidente, independientemente del valor de la T4-Libre.

Hipotiroidismo Evidente y Embarazo.-

Todos los autores están de acuerdo en que el Super-Hipotiroidismo sin compensar supone un importante riesgo para el embarazo y se asocia con un aumento del riesgo aborto, muerte fetal, parto prematuro y fetos de bajo peso.

Recomendacion.-

El Hipotiroidismo Evidente debe de ser tratado en el embarazo.

Hipotiroidismo Subclínico y Embarazo.-

El Hipotiroidismo Subclínico sin compensar esta tambien asociado con un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo. En el mejor estudio realizado hasta ahora, Negro y cols. (. In: Lazarus J, Pirags V, Butz S (eds) The Thyroid and Reproduction. Georg Thieme Verlag, New York, 2009 ), publica datos que sugieran que el Hipotiroidismo Subclínico aumenta el riesgo de aborto o muerte fetal en el embarazo con TSH mayor de 2.5 , en comparación con las que tienen una TSH por debajo de 2.5 mUI/ml. En el momento actual la mayor parte de las evidencias bien cualificadas, sugieren que el hipotiroidismo subclínico, está relacionado con aumento del riesgo de complicaciones en el embarazo y el parto.

Recomendacion.-

Las mujeres con Hipotiroidismo Subclínico y Anticuerpos Antitiroideos antiTPO positivos deben de ser tratadas en el embarazo.

¿Como tratar el hipotiroidismo en el embarazo?.

El tratamiento recomendado es la administración oral de L-Tiroxina. Se recomienda con todo interes ( strongly ), no usar otras preparaciones como T3 ( triyodotironina ) o Tiroides Desacado.Existe una gran viartiabilidad sobre la dosis de Ltiroxina a adminsstrar edependiente las

La dosis debe de ser la adecuada para mantener la TSH entre 0.1 y 2.5 mUI/ml.

¿Como modifica el embarazo el tratamiento de hipotiroideas que ya estaban tomando L-Tiroxina ?.-

La necesidad de Tiroxina por el organismo a lo largo del embarazo no es estática. Está mas que demostrado que la tiroxina en el organismo debe de incrementarse al menos en un 20 - 30 % para mantener el estado eutiroideo. En las mujeres cuyo tiroides funciona normalmente, el estimulo hipofisario de la TSH y la HCG que se produce en la placenta, contribuyen a ajustar esta demanda, pero en la embarazada hipotiroidea, cuyo tiroides no puede producir la hormona es necesario incrementaqr la dosis de L-Tiroxina que estaba tomando y eso debe de hacerse ya desde la 4ª - 6ª semana del embarazo.

Monitorizacion de la TSH.-

Se recomienda que se controle el nivel de TSH como máximo, cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo, ya que se requiere ajuste de la dosis de Tiroxina con cierta frecuencia.

El nivel de TSH debe de chequearse al menos una vez entre la semana 26 y 32 de la gestación.

¿Como deberia reajustarse de nuevo la dosis de L-Tiroxina después del parto?

El aumento de dosis durante el embarazo es una consecuencia del propio embarazo. Depues del parto debe de reducirse la dosis de L-Tiroxina en teoria a la dosis que tomaba antes del embarazo y por ello debe de hacerse una valoración de la TSH a las 6 semanas del parto. Sin embargo estudios recientes han puesto en evidencia que en mas del 50 % de las hipotiroideas con tiroiditis de Hashimoto embarazadas hay que aumentar la dosis por encima de la que tomaban antes del embarazo, debido probablemente a una exacerbación de su problema inmunitario durante el embarazo.

¿Como debe de actuarse con embarazadas con anticuerpos antitiroideos positivos, pero función tiroidea normal ?

En estas mujeres debe de mantenerse un control estrecho de la TSH con valoraciones cada 4 semanas durante el embarazo y 6 semanas despues del parto.

No se ha demostrado que la presencia en la madre de anticuerpos antitiroideos pueda afectar al embarazo o al feto.

Algunos autores han postulado que un tratamiento con 200 mg/d de selenio podria rebajar la tasa de anticuerpos antitiroideos, sin embargo el tratamiento con selenio podria aumentar el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. Por este motivo no se recomienda el suplemento con selenio en mujeres embarazadas con anticuerpos antiTPO,

En mujeres tratadas con L.Tiroxina que se quedan nuevamente embarazadas, que factores infleucian el requerimiento de Tiroxina durante la nueva gestacion?.

En las mujeres hipotiroideas que ya han estado embarazadas y que pueden quedarse dee nuevo embarazadas, debe de actuarse como en la planificación de un embarazo . Los endocrinólogos mas prudentes ( entre los que incluyo ) consideran de que deben de mantener su TSh por debajo de 1,2 mUI/ml, porque asi estas mejor preparadas para esos 15 dias en los ya hay una anidación y todavia no saben que estan embarazadas. Desde esta base la buena compensación que requiere el embarazo es mas fácil y rápida.

¿Como deberia ajustarse la dosis de L-Tiroxina en el postpartum?.

En teoria, la dosis de L-tiroxima deberia reducirse despues del parto a la dosis que tomaba antes de quedarse embarazada,perto sin embargo se ha demostrado que el propio embarazo y el sobreesfuerzo que la glándula realiza, siempre ocasiona una mayor afgectación de ella y por ello, gebneralmente despues del parto se necesita subir ligeramente la dosis en relación con la situación amntes e la gestación. Por ello es recomendable que

Unas seis semanas después del parto, manteniendo la dosis que se estaba tomando, se vuelva a la dosis preparto, pero que se a las 6 semanas una valoración de la TSH y si es necesario se reajeste la dosis en relación con las necesidades de la persona.

¿Tiene el embarazo algun riesgo en mujeres adecuadamente tratadas?

Una Huhipotiroidea embarazada y adecuadamente tratada no tiene ningun riesgo suplementario, ni debe de realizarse ninguin de pruebs especial que sea diferente de las embarazadas con tiroides normal.