INTRODUCCION
La Tiroiditis Postpartum no es ninguna entidad especial, es una forma de Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva que se diagnostica 2 – 3 meses después del parto. Todo lo que hemos escrito en el apartado anterior es aplicable a ella.
Pero le dedicamos un apartado especial porque es un tipo de Tiroiditis Inmunitaria que se presenta en unas circunstancias muy concretas y si conocemos lo que ocurre en las circunstancias especiales del embarazo, y en general lo sabemos muy bien, quizá podamos encontrar una causa de esta alteración y con ello penetrar en el secreto del porqué se pone en marcha el proceso que va a dar origen a una Tiroiditis Inmunitaria de lo que tan poco sabemos.
La Tiroiditis Postpartum surge en unas circunstancias que hacen que su diagnóstico a veces se demore uno dos meses. La mujer que acaba de ser madre y ha pasado un embarazo pesado, un parto que con o sin anestesia epidural se ha comparado al esfuerzo que supone correr una maratón, y se enfrenta con los problemas que el nuevo hijo trae (lactancia, malas noches, trabajo, trabajo y trabajo), achaca generalmente su cansancio a esas circunstancias y lo considera casi normal. Cuando acude al médico es realmente porque ya "no puede con su alma" o porque en una analítica de rutina, en la que ya se incluyen las valoraciones de T4L y TSH, y si no se incluyen los ginecólogos deben de acostumbrarse a solicitarlas, aparecen ya unos niveles de TSH elevados y el Ginecólogo la remite al Endocrino. Es decir, la Tiroiditis Postpartum generalmente se diagnostica en una fase en la que ya existe una situación de Hipotiroidismo Subclínico.
Dado que es una alteración incluida en el grupo de las Tiroiditis Inmunitarias, que evoluciona como un Hipotiroidismo Subclínico y que se Altera la Síntesis de la Hormonas Tiroideas, es muy conveniente leerse tambien estos capítulos. Léalos, si sabe exactamente lo que le pasa y porque le pasa hará mejor su tratamiento y seguirá con mas rigor los controles, que s un tema muy importante.
CAUSAS DE LA TIROIDITIS POSTPARTUM
Sabemos que en el embarazo hay una modificación de las cifras de Globulina Transportadora de las Hormonas Tiroides (TBG) y que ello puede alterar las cifras de la T4 y la T3 en sangre, pero la T4L no se modifica ni la TSH tampoco y no hay ninguna alteración previa. El organismo adapta perfectamente el equilibrio tisular de las hormonas tiroideas en el embarazo. No hay ningún sobreesfuerzo del tiroides materno en el embarazo. El niño funciona con su propio tiroides y un poco de hormona tiroidea de la madre que atraviesa la placenta. En ese sentido no tiene muchas exigencias.
No hay nada especial que justifique la aparición de una Tiroiditis Inmunitaria después del parto. Podríamos llenar tres folios de teorías y de citas bibliográficas y estaríamos en el mismo sitio. Tenemos que reconocer humildemente que no sabemos porque se produce la Tiroiditis Postpartum.
FRECUENCIA
La frecuencia con que se produce hace que deba de ser tenida en cuenta esta posibilidad de forma sistemática. Yo aconsejaría a los Ginecólogos, muchos ya lo hacen, que en los controles de rutina de la mujer después del parto se solicite sistemáticamente T4L y TSH y que se incluyan estas valoraciones en los últimos meses del embarazo.
Se está empezando a calcular que podrían presentarse una Tiroiditis Postpartum en el 5% de los casos. Parece una cifra razonable, o quizá un poco mas baja ( 2–3 %.). Hay que estar atento, pero no es para asustarse.
CLINICA
Los libros y las Revistas Médicas dicen que hay una fase inicial con síntomas de tipo hiperfuncional, pero esto quizá pueda apreciarse cuando se hace un seguimiento muy estrecho de la fase en el postparto inmediato, pero generalmente a la madre le dan de alta en la Maternidad a los 3-4 días del parto, la mandan a casa y esta primera fase, cuando existe y si existe, le pasa desapercibida.
Generalmente, como antes hemos indicado, el diagnostico se hace cuando la alteración lleva dos o tres meses de evolución.
La clínica es muy discreta, como ocurre en todos los casos de Hipotiroidismo Subclínico, básicamente cansancio y quizá irritabilidad. La sensación de cansancio puede ser llamativa, pero con frecuencia la paciente no se queja de nada, le descubrieron la TSH alta en un control analítico.
Mi opinión personal es que las mujeres aguantan mucho; con una TSH de 10.0 hay ya motivos para sentir síntomas, pero el cansancio, como el dolor, es una apreciación muy subjetiva y hay personas que tienen un nivel diferente a otras. La madre además lo achaca a que realmente tiene mucho trabajo.
El clínico puede encontrar esas cosas mínimas que la experiencia le enseña en el Hipotiroidismo Subclínico, la piel un poco seca, una ligera distorsión de los rasgos faciales por un discreto edema, pero no son cosas que llamen mucho la atención. El diagnóstico se hace por las pruebas complementarias.
DIAGNOSTICO
Tenemos que diferenciar dos cosas: El diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico de sus consecuencias. Esto es muy importante.
a. Diagnostico de la enfermedad
Una Tiroiditis Postpartum es una alteración de lo que podríamos llamar el ámbito tiroideo y aquí incluyo el propio tiroides, las hormonas tiroideas en sangre, el sistema de control hipotalamo-hipofisario y el sistema inmunitario que produce los Anticuerpos Antitiroideos.
La Tiroiditis Postpartum es una alteración Inmunitaria, una alteración Autoinmune o por Autoagresión y es la elevación de los Anticuerpos Antitiroideos lo que la define. Para diagnosticar una Tiroiditis Postpartum tenemos que encontrar unos Anticuerpos Antitiroideos (AAT) elevados, generalmente los anticuerpos antimicrosomiales o antiperoxidasa o anti-TPO, que de las tres formas podemos llamarlos. Si no hay elevación de los AAT podremos hablar de otra cosa, pero no la vamos a llamar Tiroiditis Postpartum. Si no ponemos cada cosa en su sitio después no cuadra nada con nada.
b. Diagnóstico de las consecuencias de la Tiroiditis Postpartum
Hemos dicho que la Tiroiditis Postpartum es una alteración de tipo Inmunitario y está incluida dentro del grupo de Tiroiditis Inmunitarias Evolutivas. Para comprender bien y exactamente cual es su problema tendrá que leerse tambien ese apartado, que es el anterior a éste. Voy a ver si le evito tragarse esos 14 folios haciendo un pequeño resumen. Si quiere saber mas cosas al capítulo anterior. No es malo que se lo lea, pero así no perdemos el hilo.
En la enfermedad inmunitaria tiroidea, por un mecanismo que desconocemos, se escapa Tiroglobulina, que es la forma en que se almacenan las hormonas tiroideas, del tiroides y pasa aunque sea en una mínima cantidad a la sangre. Normalmente no hay Tiroglobulina en sangre y los linfocitos, que son los centinelas del sistema inmunitario, encuentran una substancia extraña (antígeno) e inmediatamente fabrican un arma que lo destruya, los anticuerpos. Aparecen en sangre los Anticuerpos Antitiroideos y van a buscar a la Tiroglobulina en donde esté para neutralizar eso que ellos consideran como un agresor porque normalmente no lo encuentran en sangre. Pero en el propio tiroides hay alguna Tiroglobulina y a ese nivel empieza una guerra (reacción antígeno-anticuerpo) de resultado incierto. Es una guerra que puede durar años. Y es lo que ocasiona la Tiroiditis Inmunitaria Crónica Evolutiva (TICE). La Tiroiditis Postpartum está en el grupo de las TICE.
Esta situación va a provocar dos problemas en el tiroides, la formación de áreas de infiltración fibrosa en la glándula con cicatrices y una alteración en la síntesis de las hormonas tiroideas porque los anticuerpos anti-TPO impiden la acción de la enzima peroxidasa (por eso se llaman anticuerpos antiperoxidasa) que transforma el yodo molecular en yodo atómico que es la única forma en que las células tiroideas pueden utilizarlo para formar las hormonas tiroideas. Es como si el yodo molecular no pudiera digerirse y por lo tanto no puede utilizarse aunque estemos nadando en yodo.
Si el yodo no puede asimilarse o no puede utilizarse no puede formarse hormona tiroidea y si no hay hormona tiroidea va a reaccionar la hipófisis elevando el nivel de TSH y como la hipófisis es muy sensible, la primera anomalía que va a evidenciarse es una elevación de la TSH. Y una elevación de la TSH indica que hay una situación hipofuncional, un Hipotiroidismo, que será mas suave (Hipotiroidismo Subclínico) o mas evidente (Hipotiroidismo Clínico o Evidente), el primero con muy pocos síntomas y el segundo con síntomas mucho mas claros. Consideramos Hipotiroidismo Subclínico con niveles de TSH entre 3.0 y 10.0 uU/ml e Hipotiroidismo Clínico con niveles e TSH mayores de 10.0 uU/ml.
La consecuencia de la Tiroiditis Postpartum es un Hipotiroidismo Subclínico y el diagnóstico del Hipotiroidismo Subclínico se hace en función de la cuantía de TSH en sangre.
Hay mas datos que ayudan al diagnostico y los explicamos con mas detalle en el apartado del hipotiroidismo subclínico, pero podemos decir que en ecografía convencional, se aprecia una baja ecogenicidad que es muy característica y que en todos los libros y trabajos que encuentren publicados van a decir que está ocasionada por la reacción inmunitaria a nivel de la glándula, lo cual es rigurosamente falso. La baja ecogenicidad se debe a un aumento de la vascularización del tiroides provocado por la elevación de la TSH, como se demuestra haciendo una eco-doppler color para estudiar la vascularización tiroidea. Si quieren ampliar sus ideas sobre este tema en el Nº 1 de la Revista Virtual "Tiroides.2000" a la que pueden acceder desde la página principal de esta web tienen un amplio trabajo sobre el valor de esta nueva técnica diagnóstica. Es un tema rabiosamente actual y después de haber leído esto no es muy difícil de comprender.
EVOLUCION
El conocer la evolución en el tiempo de la Tiroiditis Postpartum es importante, porque después de tener el niño y encontrarse con este regalo de que el tiroides no funciona bien (ojo el pobre tiroides funciona bien, que nadie se sienta acomplejada, lo que pasa es que no puede asimilar el yodo para formar las hormonas), no la vamos a amargar más.
La literatura dice que la Tiroiditis Postpartum se cura en el 50% de los casos y que el otro 50% evoluciona hacia una situación de Insuficiencia Funcional Tiroidea Crónica. Pero la literatura no es muy de fiar. A mi no me interesa el que haya una recuperación dentro de un año, y después haya una recaída. A mí lo que me interesa es que Vd. siga bien dentro de 20 años. Me explico, si los Anticuerpos Antitiroideos no se han encontrado altos o llegan a normalizarse (no doy valores de normalidad porque dependen de la técnica de valoración, en los resultados se indican) es que ha sido una alteración transitoria y el organismo ha vencido, pero mientras los AAT sigan elevados existe una enfermedad tiroidea inmunitaria, se mantiene la lucha a nivel de la glándula y el tiroides puede acabar perdiendo totalmente la batalla. Y dentro de 10 años Vd. puede empezar a ganar peso, a tener un colesterol un poco alto a estar un poco cansada, es decir a volver con el Hipotiroidismo Subclínico.
En las enfermedades tiroideas inmunitarias, en cualquier tipo de Tiroiditis Inmunitaria Crónica Evolutiva (TICE), no se debe de bajar la guardia, se deben de mantener los controles médicos durante 4 ó 5 años, después de que el nivel de AAT se haya normalizado.
No es mucho trabajo hacerse un control cada 6 meses o cada año. Su Endocrino sabe en función del nivel de TSH si vd. debe de seguir con el tratamiento hormonal sustitutivo.
TRATAMIENTO
La tiroiditis en sí no tiene tratamiento. El tratamiento es el del Hipotiroidismo Subclínico. Simplemente un comprimido diario de L-Tiroxina en la dosis que recomiende su Endo y ajustada para mantener el nivel de TSH entre 0.4 y 2.0 . No se preocupe, si esta dándole pecho al niño no va a molestarle, si se vuelve a quedar embarazada tampoco y puede seguir este tratamiento durante toda su vida.
La única forma de que su tiroides se recupere es dejarlo en reposo durante unos cuantos años. Si el tiroides está en reposo y los anticuerpos anti-TPO no encuentran con quien luchar, no encuentran Tiroglobulina enemigo, el organismo deja de fabricarlos. Si los AAT bajan y se mantienen en esa situación durante un par de años, Vd. ha ganado la guerra y se ha curado. Plantee esta guerra con paciencia y con inteligencia, no es cuestión de querer conseguir unos resultados rápidos y comenzar con prednisonas o cualquier otro corticoide inmuno depresor. Tratamiento sencillo, mantener los controles y paciencia. Y si el tema se cronifica tampoco pasa nada. El tiroides es el órgano más fácil de compensar de todo el organismo, la medicación es económica, si un día se olvida no hay problema. Y puede tomarse durante toda la vida.