NÓDULO TIROIDEO ÚNICO (ADENOMA TIROIDEO)

INTRODUCCION.-

No es fácil escribir este capítulo de forma que lo entiendan con claridad las personas que lo lean y a las que le han dicho que tienen un nódulo en el tiroides. El problema es, y aquí empieza la dificultad, en que hay que mezclar criterios clínicos con criterios histológicos y esto puede ser fácil en un libro de texto en donde el estudiante ya conoce o se supone que conoce la histología, pero es mucho más difícil en un libro para pacientes que además solo van a leer el capítulo que les afecta.

Prepárese, por tanto, a enfrentarse con un capítulo difícil que tendrá que imprimir y leer muy detenidamente en varios días y subrayando. Pero Vd, está preocupado/a porque le han dicho que tiene un nódulo en el tiroides y quiere saber porqué se le ha formado, como va a evolucionar y sobre todo si eso puede ser un nódulo maligno o no. Quizá su endocrinólogo o su cirujano le ha dicho que tiene que operarse y Vd. quiere saber porqué. Realmente creo que compensa el esfuerzo.

QUE ES UN ADENOMA TIROIDEO
COMO Y PORQUÉ SE FORMA UN NÓDULO TIROIDEO.-

Un adenoma tiroideo es un grupo de células del tiroideas que en su desarrollo se ha separado ligeramente de la línea de células principales y constituye un grupo celular diferente.

Son células tiroideas, se parecen mucho a sus hermanas, pero tienen otras características diferentes. Tienen un ritmo de crecimiento distinto y una actividad también distinta: unas veces no son capaces de atrapar el yodo para sintetizar hormonas tiroideas y otras veces son independientes del control de la hipófisis y tienden a actuar de forma independiente, de forma "autónoma".

Esto hay que tenerlo claro. Es la base para entenderlo todo.

Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el páncreas o en la hipófisis será siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son células diferentes, pero no son células agresivas. Como son células diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las aísla, las rodea de una membrana, de una cápsula, como la pared de un globo, (algo así como el capullo en el que se encierra el gusano de la seda). Los adenomas son siempre benignos. Los adenomas tiroideos están encapsulados, recubiertos por una cápsula fibrosa, que los aísla del tejido tiroideo normal.

El que los adenomas tiroideos estén encapsulados tiene varias consecuencias:

En primer lugar lugar tienen dificultad para crecer, las células tienen que apretarse unas junto a otras, son células mas pequeñas y abundantes que en el tejido tiroideo normal.

En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esférica. La esfera es la forma geométrica que tiene más volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esféricas y los globos de goma hinchados también. Es por ese motivo.

La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.

La cuarta consecuencia es que los vasos sanguíneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separación. Las pequeñas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cápsula y se detienen, quizá algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo está muy mal irrigado, tiene poco riego sanguíneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamaño, la porción central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneración necrótica caseosa, que son muy bien observadas en ecografía.

Todos estas circunstancias van a ser muy importantes en la evolución y el diagnostico.

Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamaño mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Nódulo Tiroideo Único o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploración radiológica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma" .

DESCRIPCIÓN HISTOPATOLÓGICA

Tumores benignos del Tiroides.-  (W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar) 

La clasificación  de los

Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prácticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas.

Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varían de tamaño desde unos pocos milímetros hasta 8 - 10 cm de diámetro. En el momento del examen patológico, el adenoma exhibe uno o mas de los cambios  encontrados en tumores benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificación o formación de quistes. La cápsula del adenoma es más espesa si ha habido cambios degenerativos. Microscópicamente la encapsulación y  la demarcación fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes. El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma." ..........

Se ha considerado que una complicación del adenoma folicular podría ser su transformación en carcinoma. Hace algunos años se pensó que muchos de los carcinomas tiroideos surgían de un adenoma preexistente. Actualmente la opinión es que la gran mayoría de los canceres de tiroides no han sido nunca tumores benignos ni nunca pasan por un estadio de tumor benigno; son carcinomas desde sus comienzos. Existe la posibilidad de que un adenoma ocasional, evolucione hacia un carcinoma, pero es muy poco frecuente." 

Vamos a volver sobre estos conceptos de Meissner en su momento oportuno y nos van a ser muy útiles.

Resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de células del tiroides que se separan de la línea de reproducción normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son células benignas pero con características ligeramente distintas de las células tiroideas normales. Están aisladas por una cápsula y tienden a crecer lentamente formando un Nódulo Tiroideo, que generalmente es único, por lo que se le denomina NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO.

FRECUENCIA DEL ADENOMA O NÓDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA

Los nódulos tiroideos son relativamente frecuentes. Pero evaluarlo es bastante difícil, porque no se va mirando a todo el mundo si tiene nódulos. Puede calcularse que entre el 8 y el 10 % de las personas, sobre todo de las mujeres pueden tener algún nódulo. Pero con esto nos estábamos refiriendo a nódulos que sean palpables y para que un nódulo se palpe debe de tener más de 1 cm de grosor.

Pero ahora nos encontramos que con la ecografía se pueden detectar nódulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas la estadísticas. Si nos atenemos a los resultados de la ecografía pueden encontrarse nódulos hasta en el 20 % de la población. Y si profundizamos un poco más y nos referimos a estudios histológicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar nódulos microscópicos hasta en el 50 % de los casos. Esos nódulos en su inmensa mayoría nunca van a crecer ni van a dar ningún problema.

Pues bien, hasta ahora estábamos acostumbrados a que la gente acudiera al médico diciéndole, "Dr. me he notado un bultito aquí" , pero ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magnética por un problema de vértebras cervicales se les descubre un nódulo en el tiroides que nadie había sospechado, o al hacer una ecografía cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un nódulo tiroideo de tamaño inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos nódulos, se ha creado un grupo especial para ellos y se les llama Casualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno de estos pequeños nódulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografía y no se va a operar a todo el mundo porque eso seria un desastre, y su tamaño es excesivamente pequeño para intentar hacer una punción citológica, se ha adoptado el criterio de considerarlos como nódulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografía por si tuvieran tendencia al crecimiento.

CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS.

A) POR SU NUMERO.- (Ecografía y/o Gammagrafía)

Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o múltiples. El nódulo único es generalmente un adenoma. Los nódulos múltiples constituyen el Bocio Multinodular, que se estudia en otro capítulo. En el Bocio Multinodular puede existir un nódulo mas grueso y llamativo, el nódulo dominante, pero se acompaña de más nódulos pequeños, que generalmente solo se pueden apreciar por ecografía.

B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL.- (Gammagrafía-Centelleografia)

Hemos dicho anteriormente que las células tiroideas que constituyen los adenomas no son iguales que las células tiroideas normales y que pueden o no ser capaces de retener yodo y son los Nódulos No Funcionantes o Funcionantes.

Los nódulos no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafía o centelleografía aparecen como "nódulos fríos".

Los nódulos funcionantes retienen yodo y son capaces de producir hormonas tiroideas. Son los "nódulos calientes" . En este caso las células tampoco son del todo normales; las células producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no están controladas por la hipófisis, son células autónomas y su agrupación constituye un nódulo autónomo. Si estas células que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de producción de hormonas pueden llegar a frenar a la hipófisis, inhiben la producción de TSH, es un nódulo inhibidor. Si la producción de hormonas es tan alta que el nivel en sangre supera los límites de la normalidad, el nódulo se ha convertido en un nódulo tóxico. El nódulo tóxico se estudia en un apartado independiente en el capítulo general de Hipertiroidismo.

La clasificación de los nódulos según su actividad funcional solo puede establecerse por gammagrafía o centelleografía. Pongamos esta clasificación en forma de cuadro para apreciarla con mas claridad.

Clasificación de los nódulos o Adenomas Tiroideos según su actividad funcional

1) Adenoma (Nódulo) no Funcionarte - Nódulo Frío.

Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales.

Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina.

2 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente no Inhibidor.

El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4-L y TSH normales.

Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina.

3) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Parcialmente Inhibidor

El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no.

Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.

4 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Inhibidor No Tóxico.

En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo).

Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico.

5 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Inhibidor Tóxico

Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico.

Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo.

C) CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE SU ESTRUCTURA ÍNTIMA.- (Ecografía)

1º) Nódulo Encapsulado o No Encapsulado.-

Ahora vamos a volver de nuevo a la ecografía. La ecografía en el estudio de los nódulos es un método diagnóstico de un valor extraordinario. Resulta extraño que en los libros y las publicaciones americanas se le dé relativamente poco valor a la ecografía. A veces resulta casi decepcionante. En Europa le damos mucho valor a la ecografía.

Ya hemos dicho que la ecografía permitía separar el nódulo único de los casos en que hay múltiples nódulos. Es decir lo que puede ser un adenoma o nódulo solitario y lo que es un Bocio Multinodular.

Un nódulo único en ecografía puede estar bien delimitado o mal delimitado. Los adenomas, que están rodeados de una cápsula, como anteriormente hemos dicho, son redondeados y muestran a su alrededor una línea oscura de separación, un "halo". Si existe a veces se describe como "signo del halo". Hemos creído durante años que este halo podría ser un reflejo de la cápsula que rodea al nódulo, algún tipo de interfase entre el tejido tiroideo normal y el tejido del nódulo. Quizá sea así, pero lo cierto es que en ecografía doppler-color con la que se aprecia muy bien la circulación tiroidea, se observa que en esta zona del halo discurren vasos sanguíneos. Los nódulos encapsulados generalmente tienen una circulación perinodular. Esto es muy importante.

2º) Nódulo Sólido o Nódulo Quístico o con Áreas Quísticas.

Hemos dicho que los adenomas tenían una cápsula que los rodeaba y que los vasos se quedaban en la periferia, es decir que tienen una circulación muy pobre. Por este motivo los adenomas tienen una tendencia a necrosarse (necros = muerte, como necrópolis) en su centro. Al centro no les llega sangre, no les llega oxigeno y las células se mueren y la parte central se llena de líquido. Los adenomas con mucha frecuencia tienen degeneración central.

La presencia de necrosis central en un adenoma nos indica que aquel nódulo probablemente esté en fase estacionaria. No va a crecer mucho más. Por la sencilla razón de que se va autodestruyendo en su parte interna a donde no llega la sangre. Ojo que no estamos hablando de certezas absolutas, estamos hablando de tendencias, de lo que generalmente pasa.

A veces en esa parte interna, necrosada, se aprecian algunas bandas que la atraviesan. En ecografía doppler-color a veces se observan que corresponden a pequeños vasos sanguíneos que tienen una pared más resistente y no se necrosan. Esos pequeños vasos en ocasiones pueden romperse y ocasionar una Hemorragia Intraquística y esa hemorragia puede ser el signo de aviso para que el paciente se note el nódulo, ya que la salida de sangre puede poner el nódulo tenso y duele y por otra parte aumenta de tamaño en uno o dos días y el nódulo que había pasado desapercibido se hace patente.

En otras ocasiones puede ocurrir la hemorragia sin ningún motivo. En pleno parénquima tiroideo Quizá ahora sea el momento de hablar de un proceso muy poco frecuente, pero que es un nódulo frío y de contenido líquido. Nos referimos a la Hemorragia Intratiroidea. Es fácil de diagnosticar, dolor agudo, se nota la aparición de un bulto y en ecografía es totalmente líquido con alguna sangre coagulada en su parte declive. No tiene circulación perinodular. Se cura sola en un par de meses.

3º) Tipo de vascularización ( Ecografía Doppler-Color).-

Esto no está todavía en los libros. Ni en las páginas web por muy actualizadas que estén. Nuestro "Tiroides.Net" tiene sus primicias, mas de las que parecen, y esta es una de ellas.

En estudio de vascularización tiroidea por ecografía doppler-color está trabajando muy poca gente. Pues bien el estudio de la vascularización de los nódulos tiroideos es muy importante y puede aportar datos de gran interés.

a) Vascularización exclusivamente perinodular (alrededor del nódulo).-

Ya hemos comentado anteriormente que el adenoma tiroideo está rodeado por una cápsula y que esta cápsula supone un impedimento para el paso de los vasos sanguíneos al interior del nódulo. Los vasos sanguíneos se quedan por tanto alrededor del nódulo formando una "red sanguínea perinodular". Es lo que da origen al "signo del halo" que se aprecia en ecografía convencional. La presencia de este tipo de circulación es un dato que nos permite afirmar que se trata de un adenoma sólo por ecografía. Son generalmente nódulos estacionarios y benignos.

Pero además si el nódulo es sólido, sin áreas degenerativas internas, y no hay penetración de vasos, es seguro que la parte interna del nódulo tiene un aporte de oxígeno muy pobre (los hematíes de la sangre transportan el oxigeno). Con poco oxigeno la reproducción de las células va a estar muy dificultada. Ese nódulo va a crecer muy poco o no va a crecer en absoluto, es decir se mantendrá en situación estacionaria, y muy probablemente acabe produciendo una muerte de sus células más internas, es decir una necrosis.

b) Vascularización Interna.-

Si los vasos atraviesan la cápsula y el interior del nódulo muestra una irrigación abundante las células encuentran un medio favorable y pueden seguir multiplicándose. Ese nódulo, muy probablemente, va a continuar siendo sólido y es muy posible que siga aumentando de volumen y ocasionar en algún momento problemas compresivos. El que un nódulo sólido presenta una vascularización interna importante no puede considerarse un signo de malignidad pero puede aconsejar la extirpación de ese nódulo antes de que adquiera un volumen mayor. En cualquier caso hace aconsejable su control evolutivo

ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO
PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF )

Introducción

El estudio citológico del tiroides por punción con una aguja de las que habitualmente se usan para inyección intramuscular ha seguido, como técnica diagnostica, un recorrido un poco anómalo, por no decir pintoresco. Se utilizó por primera vez al parecer en 1930 usando una aguja relativamente gruesa por Martin,. y Ellis. Independientemente el Dr. Paseyro en Uruguay inició la técnica en 1938 y publico sus resultados en 1948. Empezó a usarse en Europa en 1960 y durante 20 años fue criticada y a veces claramente rechazada por los autores americanos . En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta.

Hasta bien entrados los 80 todo eran dudas y problemas, ahora parece ser que es la solución definitiva para ponerle apellido a todos los nódulos tiroideos. Pues ni una cosa ni otra. La Dra. Paseyro de Morelli, de Montevideo (Uruguay) hija del Dr. D. Pedro Paseyro, que escribe en este libro el apartado de "Punción Citológica con Aguja Fina" en el Capítulo de Técnicas Diagnosticas, "Como se Estudia el Tiroides" , pone en un breve y excelente resumen las cosas exactamente en su sitio:

"La punción citológica con aguja fina, escribe la Dra. Paseyro, es extraordinariamente útil en el estudio del tiroides, en su amplia patología. En el estudio de los nódulos tiroideos es una técnica importante, pero que puede ser o no ser definitiva. Y concretamente en el caso del nódulo solitario más frecuente, el adenoma folicular tiroideo, no resuelve en absoluto el problema".

El tema es muy importante, ya que actualmente la punción citológica es el criterio que se acepta universalmente para decidir una intervención. Y hay que saber con precisión hasta donde llega y hasta donde no llega la punción citológica. Quizá para el paciente tenga que hacer algunas consideraciones excesivamente técnicas, pero este libro lo pueden leer también profesionales y especialistas y por tanto también tenemos que escribir para médicos.

Tenemos ahora que hacer un inciso y hacer algunas consideraciones estadísticas y epidemiológicas sobre el nódulo tiroideo y sobre el cáncer de tiroides.

El problema del Nódulo Tiroideo. ¿Benigno o Maligno?

Vamos a poner las cosas claras y las cartas encima de la mesa. Vds. no me están leyendo por curiosidad, para aumentar sus conocimientos o porque tengan que examinarse de este tema. Vds. están leyendo este capítulo porque su médico le ha dicho a Vd. o a algún familiar que tienen un nódulo en el tiroides y que tiene que operarse o no operarse. Y todo lo que llevamos dicho hasta ahora lo están soportando, si tienen paciencia, hasta llegar a este punto. Pero esto es un libro que pretende estar escrito con rigor científico y en ciencia los pasos tienen que ir uno detrás de otro. Y ahora toca entrar ya de lleno en el problema crucial de los nódulos tiroideos. Y nos referimos concretamente al caso del nódulo solitario ¿Benigno o Maligno? ¿ Se opera o se deja ?

Lo primero que tenemos que hacer es hablar de estadística. Lo hacen todos los autores al llegar a este punto y el problema es muy sencillo, no hay relación entre la frecuencia con que se presenta el cáncer de tiroides y lo mucho que habla de él en todos los tratados y la gran preocupación que existe sobre este tema sobre todo en los pacientes que tienen algún tipo de patología tiroidea.

Frecuencia del Cáncer de Tiroides y de los Nódulos Tiroideos

El cáncer de tiroides es una enfermedad bastante poco frecuente y además es muy benigno. La frecuencia aceptada del Cáncer de Tiroides por la mayoría de los autores es de 4 casos por cada cien mil habitantes. La mortalidad es de 4 casos por cada millón de habitantes. Es decir sólo uno de cada diez canceres de tiroides diagnosticados puede ocasionar la muerte del paciente. Y para ser más concreto les diré que esto ocurre generalmente en las personas en que se diagnostica el cáncer de tiroides con mas de 45 años y en las que se supone que el tumor, aunque sea pequeño, lleva muchos años e evolución.

Hemos comentado al principio del capítulo que se puede estimar que tienen nódulos tiroideos, si seguimos criterios ecográficos e incluimos los casualomas, hasta un 20% de la población. Seamos todavía mas restrictivos y pensemos que sólo tienen nódulos el 10% de la población. Y vamos a ser todavía más restrictivos, vamos aceptar que solamente un 4% de la población tiene un nódulo solitario que se diagnostica en la clínica. Y sabemos que solo 4 personas de cada 100.000 van a tener un cáncer de tiroides. Esto quiere decir que en un millón de personas hay 40.000 con un nódulo tiroideo y de ellas sólo 40 van a tener un cáncer de tiroides. Y además podemos decir que solamente 4 pueden morir de ese cáncer. Los números son tan importantes que vale la pena de señalarlos de forma separada y muy clara.

               40.000 personas de cada millón tienen un nódulo tiroideo                            
                40  personas de cada millón tienen un cáncer de tiroides
                4 personas de cada millón pueden morir de su cáncer si no se las trata

Esto quiere decir que si extirpamos todos los nódulos tiroideos hay que operar a 40.000 personas para quitar 40 cánceres de tiroides y evitar la mortalidad de 4 personas. Es absolutamente seguro que en 40.000 intervenciones de personas de todas las edades podemos tener problemas serios en bastantes más de cuatro casos. Estos cálculos no son nuestros, son los que hace Hennemann de la Erasmus University Medical School de Rotterdan en Thyroid Manager Diseases ( Revisado en Enero,2001).

Si extirpamos todos los nódulos tiroideos, el remedio es, sin duda, peor que la enfermedad y nunca mejor dicho.

Hay que separar, por tanto, de esos 40.000 casos iniciales los que sepamos con absoluta certeza que son un cáncer de tiroides o los que tengan más posibilidades de serlo. Es decir, hay que extirpar solamente aquellos nódulos que tengan una posibilidad alta de ser tumorales.

Certeza Diagnostica de la Punción Citológica con Aguja Fina

Aunque se estudia con más profundidad en el Capitulo del Cáncer de Tiroides vamos a repetir ahora los tipos de Canceres de Tiroides:

Carcinoma Papilar.- Es el 80% de los casos. Es bastante benigno. Es el más frecuente y se trata con radioyodo. después de la tiroidectomía total. La certeza diagnóstica de la Punción Citológica es prácticamente del 100%.

Carcinoma Folicular.- Es el 15 % de los tumores tiroideos. Es también aceptablemente benigno, pero puede diseminarse por vía sanguínea y puede dar metástasis a distancia. No se puede diagnosticar por Punción Citológica.

Carcinomas de Hurtle, Medular, Anaplásico, Linfomas o Metástasis.- Son el 5% restante. La certeza diagnostica de la Punción Citológica es prácticamente del 100 %.

Pues ahora tenemos exactamente planteada la clave del problema: El diagnostico diferencial entre el Adenoma Folicular (benigno) y el Carcinoma Folicular (maligno).

Adenoma Folicular y Cáncer Folicular

No es posible diferenciar por punción citológica el Adenoma Folicular del Carcinoma Folicular de Tiroides. Lo dice la Dra. Peseyro en el Capitulo de "Como se estudia el Tiroides" y lo dicen todos los tratados de tiroides. Para hacer este diagnostico diferencial hay que tener el nódulo en la mano y estudiarlo al microscopio muy detenidamente. La diferencia entre ellos es que en el Adenoma no hay invasión de la cápsula, ni de los vasos y en el Carcinoma hay invasión de la cápsula o invasión de los vasos.

Y ahora vamos a volver a los números. Hemos dicho que el 80% de los nódulos solitarios son adenomas foliculares, es decir, de esas 40.000 personas por cada millón que tienen un nódulo, 32.000 tienen un adenoma folicular. Y de esas 40 que tenían un cáncer de tiroides, como el cáncer folicular es sólo un 15 % de los casos, 6 de ellas van a tener un Carcinoma Folicular. Lo ponemos también aparte.

        De 40.000 nódulos solitarios, 32.000 (el 80%) son un adenoma folicular (en un millón de personas)

        De los 40 Canceres de Tiroides, 6 (el 15%) son un carcinoma folicular (en un millón de personas)

      No se puede diferenciar por Punción Citológica el Adenoma Folicular del Cáncer Folicular.

Si en la Punción Citológica se obtienen células foliculares hay por tanto, por un un simple cálculo estadístico, 0.02% ( 2 casos de cada 10.000 o 1 caso de cada 5.000 ) de que aquello sea un cáncer.

Tratamiento del Nódulo Tiroideo Solitario

Como habrán comprobado los que hayan leído lo anterior, no se puede adoptar un criterio estricto para decidir que se hace con un nódulo tiroideo solitario. La decisión se toma en función de las características del nódulo , siguiendo una pauta que puede variar ligeramente de unos autores a otros pero dentro de unos límites bastante razonables.

Nosotros presentamos la pauta que recomienda Henneman con algunas modificaciones, introduciendo fundamentalmente los criterios ecográficos en los que tenemos una muy amplia experiencia.

Antes de comenzar a tratar de cada caso concreto es preciso hacer unas advertencias previas:

Todos los nódulos tiroideos solitarios deben de ser controlados de forma periódica por ecografía. La ecografía debe d realizarla una persona con experiencia en este campo y las revisiones periódicas deberían de realizarse a ser posible en el mismo sitio y preferentemente por la misma persona. Tratamos e valorar diferencias de tamaño que pueden ser de sólo unos milímetros y la ecografía se hace a mano. La misma mano la hace siempre de la misma manera. Puede parecer una tontería, pero no lo es.

Se trata fundamentalmente de valorar si el nódulo crece o está estabilizadado. Los controles deben de realizar durante el primer año a los 6 y a los 12 meses. Si el nódulo está creciendo se tiene una advertencia ya a los 6 meses, que se confirma en el segundo control. Si el nódulo se mantiene con el mismo tamaño se continúan los controles una vez al año. Para el endocrinólogo el mantener un nódulo bajo control ecográfico le da una gran seguridad y puede adoptar una postura conservadora y evitarle una intervención, pero Vd. debe de seguir rigurosamente los controles que le indique. Si se va a tomar los controles a broma o le resultan muy pesados es mejor que se opere desde el primer momento. Así de sencillo.

En todos los nódulos tiroideos de un tamaño mayor de 1 cm debe de hacerse una punción citológica. Si el nódulo es palpable y fácilmente asequible puede hacerse punción directa, si es un nódulo pequeño y no se palpa quizá haya que hacer punción bajo control ecográfico.

1º.- Nódulos tiroideos menores de 1 cm. (Casualomas o Incidentalomas ). Control ecográfico de tamaño a los 6 meses. Si se mantiene el mismo tamaño control al año. Mantener controles durante 3 - 5 años. Si no aumentan de tamaño se puede dar el alta.

Algoritmo para el tratamiento del nódulo tiroideo solitario

Y esto significa camino a seguir para adoptar una postura en el tratamiento del Nódulo Tiroideo Solitario.

Vamos a utilizar el método científico denominado clasificación dicotómica. Es decir, ir decidiendo entre dos posturas, blanco o negro. Es un proceder muy riguroso y que simplifica mucho las cosas. Y además en fácil de explicar y de entender.

PRIMERA SEPARACIÓN. NÓDULO ÚNICO O NÓDULO MÚLTIPLE. (Gammagrafía y/o Ecografía)

En este capítulo estamos hablando del adenoma tiroideo, del nódulo único, del nódulo solitario. Si Vd. tiene varios nódulos es que tiene un Bocio Multinodular y eso está en otro capítulo.

Si a la palpación el médico advierte varios nódulos ya está claro que se trata de un Bocio o una Hiperplasia Multinodular. Pero no debemos de conformarnos con la palpación. Estamos en el siglo XXI, Un ecógrafo es un equipo de diagnóstico aceptablemente económico. No requiere ninguna instalación especial y solo hay que conectarlo a la red eléctrica. La primera prueba a solicitar es una ecografía tiroidea. . La ecografía nos dirá si se trata de un nódulo único o si hay mas nódulos. Ya lo hemos dicho, si hay más nódulos es un Bocio Multinodular y debe de mirar en el capitulo correspondiente. No es imprescindible la punción, aunque puede hacerse punción del nódulo dominante, si existe.

Si se trata de un Bocio Multinodular, como hemos indicado en el capítulo del Bocio Multinodular Normofuncional (léalo tranquilamente ), salvo que el tamaño del bocio sea grande y puede ocasionar problemas estéticos o de compresión de la traquea, la postura actual es e no operar este tipo de bocios. El motivo es muy simple: Se trata de un tiroides que tiene tendencia a formar nódulos, si se quita medio tiroides en el otro medio, que tiene que trabajar el doble, se pueden seguir formando nódulos y dentro de 5 - 6 años nos encontramos con el mismo problema que teníamos. Es conveniente mantener la glándula en reposo relativo administrando de forma continuada 50 microgramos de L-Tiroxina. Si se opera y se quita parte del tiroides se debe de tomar siempre 50 microgramos o más de L-Tiroxina para evitar que el tejido restante está sometido a sobreesfuerzo.

Si la ecografía demuestra que se trata e un Nódulo Único hay que seguir con el estudio.

Ahora sabemos que tenemos un nódulo solitario, un nódulo único, un adenoma, pero es necesario saber si es un adenoma funcionante (nódulo caliente) o si es un adenoma no funcionante (nódulo frío).

La segunda exploración a planificar será por tanto una gammagrafía o centelleografía tiroidea. Si el nódulo capta el trazador, sea radioyodo o radiotecnecio es un nódulo funcionante. Los nódulos funcionantes pueden considerarse como benignos. Tienen otros problemas ya que pueden ser tóxicos o no serlo, pero eso está también en otro capítulo, el que corresponde al estudio del Adenoma o Nódulo Tóxico. No hay que hacer punción. El tratamiento está en función de su actividad funcional. Se estudia en el capítulo citado.

Si el nódulo es "no funcionante" o frío hay que seguir con el estudio.

TERCERA SEPARACIÓN. NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO

Los adenomas son tumores encapsulados, están recubiertos de una cápsula que los separa del tejido tiroideo adyacente y tienen un crecimiento expansivo. En ecografía los adenomas aparecen como muy bien delimitados y con un halo periférico. Es el signo del halo, al que se ha llamado "halo de seguridad".

Si el nódulo no tiene ese halo de seguridad, podemos clasificarlo como "no encapsulado" (ojo, es una definición ecográfica, pero es valida a efectos de la pauta a seguir).

Un nódulo solitario, no funcionante, con baja ecogenicidad, que aparezca en ecografía como mal delimitado o con carácter infiltrante debe de poner sobre aviso. Debe de hacerse punción citológica. Debe de estudiarse su vascularización con eco Doppler-Color si se dispone de ella. debe de seguirse su evolución. Puede ser un tumor maligno, aunque también puede ser un foco de tiroiditis o incluso una zona con tendencia a la necrosis en una hiperplasia multinodular. La punción citológica informa sobre todo esto. Si positivo intervención, si negativo debe de seguirse controlando en su evolución.

Si el nódulo aparece bien delimitado se le puede considerar a efectos ecográficos como "nódulo encapsulado". La presencia del halo no es un signo de benignidad, pero es un signo de "tranquilidad". Un nódulo encapsulado puede ser maligno, pero con un grado de malignidad generalmente bajo.

Un nódulo bien delimitado con cápsula o halo periférico es muy probablemente benigno, pero debe de hacerse punción citológica. Si positivo intervención, si negativo debe de controlarse en su evolución, es decir, valorar si crece o si está estabilizado con controles semestrales o anuales. Si el nódulo es encapsulado y quístico la situación es todavía más tranquilizadora.

CUARTA SEPARACIÓN. VASCULARIZACIÓN

Hemos comentado anteriormente que el estudio de los nódulos con Ecografía Doppler Color aporta una nueva dimensión al estudio de los nódulos tiroideos, ya que permite conocer el tipo y modalidad de su vascularización, es decir, como se disponen los vasos sanguíneos en el entorno y en el interior del nódulo.

Decíamos al principio del capitulo, al definir las características del adenoma tiroideo, y la inmensa mayoría de los nódulos tiroideos son adenomas, que el adenoma tiene una cápsula y que esa cápsula impide en la mayor parte de los casos la penetración de los vasos sanguíneos a través de ella. Las células tiroideas y las del propio adenoma, como todas las del organismo, necesitan oxigeno y nutrientes para sobrevivir y reproducirse cuando lo hacen. Al no disponer de vasos internos las células de los nódulos encapsulados tienen que recibir el oxigeno y los nutrientes por difusión. En estas condiciones, cuando el nódulo alcanza un cierto volumen, las células de su interior, sobre todo las situadas más centralmente tienen problemas de nutrición y mueren, se necrosan ( de necros= muerte ). El interior del nódulo se destruye y queda una zona líquida con restos de células destruidas y a veces con algunas bandas fibrosas. En estas condiciones el nódulo se "estabiliza", es decir, deja de crecer. Este tipo de "quistificación" se considera signo de benignidad. Un nódulo quístico en general nos deja bastante tranquilos a los que trabajamos en tiroides.

Pues bien, si en ecografía Doppler-Color se aprecia circulación exclusivamente alrededor de ese halo periférico que generalmente se aprecia en los adenomas, en primer lugar confirma que aquello es muy probablemente un adenoma ( en los nódulos hiperplásicos la circulación no se diferencia de la del resto de la glándula ) y además nos da un criterio para considerar que ese nódulo no va a crecer mucho o lo va a hacer muy despacio.

Si el nódulo tiene vascularización interna y penetración de vasos a través de la cápsula, no podemos considerarlo como un signo de malignidad o alarma, pero significa que las células que constituyen el nódulo se encuentran en un ambiente metabólico favorable y pueden seguir reproduciéndose. Es un nódulo que probablemente puede seguir creciendo. Si se trata de una persona joven y el nódulo es ya grande, superior a 3 - 4 cm. puede plantearse la intervención.

Actitud Terapéutica. Resumen

Hasta ahora hemos estado poniendo cada pieza en su sitio, ahora hay que llegar a conclusiones y hay que llegar a ellas en función de los datos de que disponemos, que son los que se han expuesto. Hay muchos nódulos y solo unos muy pocos son malignos. El criterio final para la extirpación de un nódulo debe ser la punción citológica, que debe de hacerse siempre excepto en los nódulos de tamaño inferior a 1 cm.

Si la punción citológica evidencia células malignas el nódulo debe de considerarse como un cáncer de tiroides y adoptar la postura terapéutica indicada según el tipo de tumor de que se trate.

Si la punción citológica es dudosa o el material obtenido no es suficiente o es de contenido hemorrágico lo que no permite el estudio de las células puede repetirse en los días siguientes o al cabo de unos meses, si no hay signos de alarma clínicos o ecográficos.

Si en la punción citológica se observan células de tipo papilar la tendencia actual, teniendo en cuenta de que la mayor parte de los canceres de tiroides son papilares ( el 80% ) y sólo un 15% de los adenomas son papilares, es extirpar el nódulo.

Si en la punción citológica se encuentran células foliculares, casi con absoluta seguridad se puede considerar que se trata de un adenoma folicular benigno. Pero Vd. debe de conocer que un caso de cada 5.000 puede ser un carcinoma folicular y que el diagnostico exacto solo puede hacerse si se estudia el nódulo en su totalidad. Los autores en general consideran que en este caso es mayor el riesgo de la intervención que la probabilidad de tener un carcinoma folicular.

El diagnostico de Nódulo se hace por palpación clínica; el determinar si es un Nódulo Único requiere siempre la realización de una ecografía y para establecer si se trata de un Nódulo Funcionante (caliente ) o un Nódulo No Funcionante (frío) debe de hacerse siempre una gammagrafía o centelleografia. Este esquema de tratamiento está hecho para el Nódulo Único, pero es válido también para el Nódulo Dominante en una Hiperplasia o Bocio Multinodular.

NÓDULO SOLITARIO NO FUNCIONANTE (FRÍO)

MENOR DE 1 cm – CASUALOMA – INCIDENTALOMA

(Nódulo no palpable que se descubre casual o incidentalmente al realizar una ecografía, Tac o R,M, de cuello). Se consideran también en esta categoría si en vez de uno existen varios pequeños nodulitos.

Control ecográfico anual durante 3 – 4 años. Si a cabo de este tiempo no se ha modificado puede darse de alta al paciente. Si crece de tamaño se pasa a la categoría siguiente.

MAYOR DE 1 cm Y MENOR DE 4 cm.-

1º.- Bordes irregulares en ecografía, mal delimitado, baja ecogenicidad y penetración de vasos.- Es un nódulo con signos de crecimiento y de alarma. Biopsia Citológica en varios puntos. Si células cancerosas intervención. Mantener controles ecográficos cada seis meses. Si tiende a la necrosis interna y formación de áreas quísticas es un signo de tranquilidad. Si mantiene crecimiento persistente extirpar aunque la citología no sea expresiva. Esto debe de hacerse especialmente si se trata de células papilares.

2º.- Nódulo sólido bien delimitado en ecografía con halo periférico y vascularización perinodular sin penetración de vasos. Se trata con un alto grado de probabilidad de un adenoma benigno, pero debe de hacerse punción citológica. Si el diagnostico es de benignidad se deben de mantener controles ecográficos para valorar si el nódulo crece o si está estabilizado.

3º.- Nódulo quístico o con áreas degenerativas internas, bien delimitado por halo periférico y con vascularización perinodular. Es un nódulo casi con toda probabilidad benigno, un adenoma en el que la cápsula impide la penetración de los vasos sanguíneos y por este motivo su porción central con poca irrigación tiende a necrosarse. Estos nódulos pueden aumentar de tamaño porque se produzcan pequeñas hemorragias dentro de ellos, pero en general son nódulos que han alcanzado su crecimiento máximo y tienden a estabilizarse.

La punción citológica es en general poco informativa, porque se obtiene en la punción el líquido interno en donde flotan células destruidas, cuya valoración por el citólogo es difícil, por lo que debe de hacerse procurando obtener material sólido. Si además se puede extraer el líquido , en algún caso el nódulo se reduce de tamaño y puede colapsarse, aunque lo habitual es que se rellene de nuevo.

Debe de mantenerse control ecográfico, valorando las imagen con la ecografía anterior.

4º.- Nódulos mayores de 4 – 5 cm. En este caso debe de considerarse si se producen fenómenos de compresión o desplazamiento de la traquea o estructuras próximas, si producen molestias a la deglución y el propio factor cosmético, es decir, si el nódulo resulta muy evidente y se busca mejorar la estética.

El criterio a seguir es el mismo que en los casos anteriores. Punción citológica y actuar según el resultado de este estudio.

COMENTARIO FINAL.-

Según este esquema toda parece muy sencillo. Sin embargo en la práctica no lo es en absoluto.

Si se trata de un nódulo claramente maligno, es decir, de un cáncer de tiroides altamente agresivo, no hay problema, la punción citológica será positiva.

Pero en los casos en que solo existe un pequeño nido o un grupo muy pequeño de unos milímetros de células degeneradas o con potencialidad de degeneración la situación no es tan clara. Por muchas punciones que se realicen en un nódulo, solo se analizan y valoran las células que se extraen y puede ser que el nido de células tumorales esté al lado del punto de la extracción de la muestra y no las veamos. Por otra parte la diferenciación entre un adenoma folicular ( benigno ) y un carcinoma folicular (maligno ) solo puede hacerse cuando se analiza la totalidad del nódulo, ya que una mínima ruptura de la cápsula con invasión del tejido adyacente o la penetración de células tiroideas en el interior de un vaso sanguíneo puede ser la diferencia entre un adenoma y un carcinoma.

Y esa es la clave del problema. Unos endocrinólogos pueden opinar que si es posible que en cualquier nódulo se puede desarrollar un cáncer de tiroides se deben de extirpar todos los nódulos. Otros opinan que dado que casi un 10 % de las personas tienen nódulos tiroideos y que en su inmensa mayoría son benignos, sólo deben de extirparse aquellos en los que el diagnostico de la punción citológica sea positivo o en los que en ecografía se aprecien signos de alarma (mala delimitación del nódulo, crecimiento y vascularización intranodular). Tanto los endocrinólogos "intervencionistas", como los "conservadores" tienen sólidas razones y amplio apoyo bibliográfico para defender sus posturas.