PATOLOGIA NODULAR
Es sin duda el dato al que se presta más atención en la ecografía tiroidea. . Debemos distinguir en este caso entre la presencia de un nódulo único o de nódulos múltiples, es decir entre lo que podríamos considerar el Adenoma Tiroideo y la Degeneración Multinodular. Son dos procesos totalmente diferentes con características ecográficos también absolutamente distintas.
NÓDULO ÚNICO.- ADENOMA TIROIDEO
INTRODUCCION.-
COMO Y PORQUÉ SE FORMA UN NÓDULO TIROIDEO
Todos los órganos en el embrión, comienzan siendo un pequeño grupo de células que se reproduce manteniendo sus mismas características hasta constituir el órgano de que se trate. La reproducción de las células se hace por duplicación, es decir, cada célula se divide en dos absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las células hijas no sea absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa célula pueden ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y se va reproduciendo también, probablemente a un ritmo diferente del de las células originales y formando una colonia, un grupo de esas células que son parecidas a las del órgano, pero que son un poco diferentes.
En el tiroides, y en las glándulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. También ocurre en la mama y también en la mama hay adenomas. Y los hay en la hipófisis, en el páncreas, en las glándulas suprarrenales, en todas las glándulas.
Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el páncreas o en la hipófisis será siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son células diferentes, pero no son células agresivas. Como son células diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las aísla, las rodea de una membrana, de una cápsula, como la pared de un globo.
El que los adenomas tiroideos estén encapsulados tiene varias consecuencias importantes desde el punto e vista ecográfico
En primer lugar lugar tienen poco espacio para crecer, las células tienen que apretarse unas junto a otras, son células más pequeñas y abundantes que en el tejido tiroideo normal.
En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esférica. La esfera es la forma geométrica que tiene más volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esféricas y los globos de goma hinchados también. Es por ese motivo.
La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.
La cuarta consecuencia es que los vasos sanguíneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separación. Las pequeñas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cápsula y se detienen, quizá algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo está muy mal irrigado, tiene poco riego sanguíneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamaño, la porción central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneración necrótico- caseosa, que son muy bien observadas en ecografía.
Puede haber mas de un adenoma en el tiroides, son los "bocios adenomatosos", pero generalmente es un proceso único o al menos sólo uno de los primitivamente existente es capaz de prosperar, Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamaño mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Nódulo Tiroideo Único o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploración radiológica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma".
DESCRIPCIÓN HISTOPATOLÓGICA.-
Estas características quedan reflejadas en la excelente descripción que hizo Meissner hace algún tiempo y que es sencillamente magistral, como lo es su autor. ("Tumores benignos del Tiroides".- W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar, Ed. Salvat, 1977).
La clasificación de los Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prácticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas.
Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varían de tamaño desde unos pocos milímetros hasta 8 - 10 cm de diámetro. En el momento del examen patológico, el adenoma exhibe uno o más de los cambios encontrados en tumores benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificación o formación de quistes. La cápsula del adenoma es más espesa si ha habido cambios degenerativos. Microscópicamente la encapsulación y la demarcación fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes. El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma."(1)
(1)La descripción de Livolsi en la edición actual, ( 8ª Ed. 2000 ) es muy similar pero menos descriptiva. "Un adenoma es definido como una lesión solitaria, encapsulada, con una arquitectura interna uniforme y sustancialmente diferente del parénquima que la rodea y que comprime al parénquima adyacente".
En resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de células del tiroides que se separan de la línea de reproducción normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son células benignas pero con características ligeramente distintas de las células tiroideas normales. Están aisladas por una cápsula y tienden a crecer lentamente formando un Nódulo Tiroideo, que generalmente es único, por lo que se le denomina NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO.
FRECUENCIA DEL ADENOMA O NÓDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA.-
Los nódulos tiroideos son relativamente frecuentes. Las estadísticas más fiables calculan que entre el 5 y el 10 de la población puede tener nódulos. La mitad de ellos pueden corresponder a patología multinodular. Pero con esto nos estábamos refiriendo a nódulos que sean palpables y para que un nódulo se palpe debe de tener más de 1 cm de grosor.
Pero ahora nos encontramos que con la ecografía se pueden detectar nódulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas las estadísticas. Si nos atenemos a los resultados de la ecografía pueden encontrarse nódulos hasta en el 20 % de la población. Y si profundizamos un poco más y nos referimos a estudios histológicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar nódulos microscópicos hasta en el 50 % de los casos. Esos nódulos en su inmensa mayoría nunca van a crecer ni van a dar ningún problema.
Pues bien, hasta ahora estábamos acostumbrados a que la gente acudiera al médico diciéndole, "Dr. me he notado un bultito aquí" , pero ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magnética por un problema de vértebras cervicales se les descubre un nódulo en el tiroides que nadie había sospechado, o al hacer una ecografía cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un nódulo tiroideo de tamaño inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos nódulos, se ha creado un grupo especial para ellos y se les llama Casualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno de estos pequeños nódulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografía, se ha adoptado el criterio de considerarlos como nódulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografía por si tuvieran tendencia al crecimiento.
DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA DEL NODULO SOLITARIO.-
En el estudio ecográfico del nódulo tiroideo tenemos que valorar los mismos parámetros a que nos hemos referido en el caso del tiroides en su globalidad: Dimensiones, Ecogenicidad, y Estructura Interna, pero a ella tenemos que añadir una nueva, la valoración de su delimitación.
Dimensiones.-
Sólo al disponer de la ecografía hemos podido establecer el tamaño real de los nódulos y, lo que es más importante, poder seguir su evolución con precisión milimétrica.
Un nódulo tiroideo no es algo estático. Tiene una historia. Empezó a formarse en algún momento, ha tenido una evolución y va a seguir evolucionando. O ha llegado un momento en que se establece un compromiso entre su tamaño y su irrigación y va a quedarse estacionario, estabilizado.
Ecogenicidad.-
Los nódulos pueden tener la misma ecogenicidad que al parénquima adyacente, ser más ecogénicos o menos ecogénicos. Quizá en el informe el ecografista los describa como isoecogénicos, hiperecogénicos e hipoecogénicos.
NÓDULO ISOECOGÉNICO |
NÓDULO HIPER ECOGÉNICO |
La ecogenicidad de los nódulos, al igual que la el parénquima tiroideo depende de su contenido liquido. En el caso de los nódulos esto es más patente. Un nódulo hemorrágico con contenido hemático aparece en ecografía totalmente hipoecogénico, en este caso sin ecogenicidad, es decir, negro.
Nódulo Hemorrágico. Coágulos ecogénicos en la zona declive. |
Los nódulos isoecogénicos o hiper ecogénicos no tienen significación, pero la baja ecogenicidad en un nódulo sólido puede ser un signo indicativo de que puede tratarse de un nódulo funcionante con una vascularización abundante y en estos casos debe de solicitarse una gammagrafía que puede aclarar la situación. El caso que presentamos es muy expresivo.
Nódulo Hipoecogénico que en
Gammagrafia aparece como
funcionante y parcialmente inhibidor |
Adenoma Folicular
|
Pero esto no es la norma. También pueden encontrarse nódulos hipoecogénicos no funcionantes.
Delimitación.-
Los nódulos pueden estar bien delimitados o mal delimitados.
Aunque trataremos el tema con más extensión al valorar la vascularización del nódulo único, podemos adelantar que el nódulo único con mucha frecuencia está bien delimitado por una halo periférico, de baja ecogenicidad, que se debe a la presencia de una red de vasos perinodulares. Si los adenomas tienen como característica específica su encapsulación y el crecimiento expansivo, los vasos no atraviesan la cápsula y se distribuyen alrededor del nódulo formando lo que algunos autores llaman "halo de seguridad".
Nódulo sólido con halo periférico. Adenoma. |
Un nódulo bien delimitado, con halo periférico, no tiene el sello absoluto de benignidad, pero tiene un aspecto muy tranquilizador y salvo que la punción citológica dé alguna sorpresa, es un signo favorable al tratamiento conservador con controles ecográficos periódicos.
Un nódulo mal delimitado el primer problema que plantea es considerar si se trata de un verdadero nódulo tiroideo o de un falso nódulo. Esto requiere una explicación:
El ecografista define el nódulo por su delimitación o por su ecogenicidad. Un área del tiroides que tiene la misma ecogenicidad que el tejido adyacente y que no tiene una cápsula o halo que la delimite, no define ninguna imagen. Si lo describe por la presencia de una zona de baja ecogenicidad de bordes imprecisos con límites mal definidos, lo mas probable es que se trate de un área de tiroiditis focal en una tiroiditis crónica. Es decir es un falso nódulo. Es un error relativamente frecuente en ecografistas que no tengan mucha costumbre de hacer ecografía tiroidea.
Nódulo mal delimitado
Tiroiditis Focal |
Nódulo mal delimitado, aspecto agresivo,
muy vascularizado. Carcinoma Papilar |
Pero hay excepcionalmente algún nódulo con un aspecto realmente "feo", mal delimitado, con bordes irregulares y aspecto infiltrante. Considérese en estos casos la mala delimitación y baja ecogenicidad como un "signo de alarma". Es un nódulo que debe de puncionarse.
Generalmente en la hiperplasia multinodular pueden aparecer también algunos nódulos mal delimitados porque aquí no hay cápsula, pero ya no es un nódulo único.
Estructura ecogénica.-
Es otro dato importante a valorar en el estudio el nódulo, ya que la estructura interna nos va a dar una idea de lo que podríamos llamar la "vitalidad" del nódulo.
os nódulos se vienen clasificando, en sólidos, mixtos y quístico. Es una descripción puramente morfológica, sin más información que la descriptiva. .
Un nódulo tiroideo no es un bultoma, es una estructura anatómica con unas características propias, tenemos que tiene una historia, una evolución, no es algo que aparezca de un día para otro, salvo el caso de los nódulos hemorrágicos que ahora comentaremos.
La verdad es que no conocemos demasiado de la evolución de los nódulos tiroideos. Hasta la generalización de la ecografía la evolución de un nódulo solo podía seguirse por la palpación y por la gammagrafía. Ni la palpación ni la gammagrafía nos informan del tamaño real del nódulo, ni de su estructura interna. No podíamos, por tanto, hacer un seguimiento de los nódulos.
Con la ecografía las cosas han variado totalmente. Ahora podemos medir el tamaño del nódulo, sus características y su estructura. Ahora los nódulos tienen historia y evolución.
Un nódulo, que comienza siendo una pequeña agrupación celular, va creciendo hasta un cierto volumen y es un nódulo sólido.
El nódulo solitario es un adenoma, encapsulado, con crecimiento expansivo y con un gran número de células foliculares pequeñas y muy compactas. La cápsula supone un problema para la penetración de los vasos y la vascularización básicamente es perinodular, esos vasos que en ecografía forman el halo que rodea al nódulo. La parte central del nódulo o algunas partes de él tienen problemas de irrigación y sufren una degeneración de tipo necrótico-caseoso. Es el material hemorrágico que se obtiene en muchas punciones citológicas. Es un nódulo con áreas degenerativas internas. Es el nódulo mixto.
Si la degeneración es muy amplia estaremos ante un nódulo de contenido líquido. Al hablar de nódulo quístico podríamos interpretar que se trata de un quiste de tiroides. Y los quistes en el tiroides, que no tienen cápsula, todos los autores los consideran excepcionales.
Nódulo Sólido |
Degeneración Interna |
Contenido Líquido |
Esto nódulos con contenido fundamentalmente líquido a veces se originan por una hemorragia en el interior de un adenoma. En la imagen el nódulo que titulamos "contenido liquido" pueden apreciarse algunos coágulos en la zona inferior del área anecoica depositados por gravedad.
La hemorragia intratiroidea, a veces en el seno de un adenoma o a veces espontanea con frecuencia va acompañada de dolor selectivo del área en donde se desarrolla. El paciente al tocarse nota el nódulo. Son totalmente anecoicas, algunas veces con sedimento en la parte declive, de bordes perfectamente limpios.
HEMORRAGIA INTRATIROIDEA |
Son procesos que habitualmente se resuelven de manera espontanea en dos o tres meses.