BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONAL
HIPERTIROIDISMO SIMPLE

INTRODUCCION.-

Hipertiroidismo, sus tipos: Hipertiroidismo Difuso y Nodular..-

La definición de Hipertiroidismo es muy sencilla: El Hipertiroidismo es un trastorno del tiroides en el que existe un incremento total de producción diaria de hormonas tiroideas y un alza sostenida en sus niveles plasmáticos. En muchas aunque no en todas sus facetas, el trastorno es semejante al que resulta de la ingestión excesiva de tiroxina (T4) o Triyodotironina (T3).

Todas las formas de Hipertiroidismo tienen una característica común y esta es la causa del problema: El Hipertiroidismo se produce como consecuencia de la alteración del mecanismo de regulación de la función de la glándula tiroidea por la hipófisis.

Hay dos formas de Hipertiroidismo: El que afecta a la totalidad de las células del tiroides al que llamamos Hipertiroidismo Difuso, que se puede presentar con un tiroides de tamaño normal o aumentado de tamaño de una manera difusa o uniforme (Hiperplasia Difusa o Bocio Difuso) y el que afecta a sólo un grupo de células que se agrupa constituyendo uno o varios nódulos y al que llamamos Hipertiroidismo Nodular y se presenta en una Hiperplasia Nodular o Bocio Nodular. En realidad se trata de dos enfermedades prácticamente distintas, aunque el resultado final sea el mismo, la elevación del nivel de hormonas tiroideas en sangre, pero hay matices que las diferencian tanto en la clínica como en el tratamiento. Se le han dado dos nombres que las diferencian más aun y que evitan confusiones: Al Hipertiroidismo en su Forma Difusa se le llama Enfermedad de Graves; al Hipertiroidismo en su forma Nodular se le llama Enfermedad de Plummer (son los médicos que describieron cada patología).

El Hipertiroidismo Difuso se puede acompañar de complicaciones oculares, Exoftalmos, y a esta forma la incluimos para su estudio en un apartado independiente.

Dedicaremos unas líneas al estudio de la mas grave de las complicaciones del hipertiroidismo, la Crisis Tirotóxica.

BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONAL
HIPERTIROIDISMO SIMPLE

A veces esta forma de Hipertiroidismo se describe como "Bocio Difuso Tóxico" (Difuse Toxic Goiter), pero no siempre hay bocio, ni siempre es tóxico en el sentido agresivo de la palabra, por lo que preferimos nuestra denominación de Hipertiroidismo Simple.

Como hemos citado al principio, la definición de Hipertiroidismo es muy sencilla: El Hipertiroidismo es un trastorno de la función del tiroides en el que existe un incremento total de producción diaria de hormonas tiroideas y un elevación mantenida de sus niveles plasmáticos. Se produce por una alteración en el mecanismo de la regulación del tiroides por la hipófisis o mejor dicho por una pérdida absoluta de esta regulación. Se pierde el control entre la totalidad del tiroides, es decir, entre el tiroides como glándula en su conjunto y la Hipófisis. Las células del parénquima tiroideo que fabrican las hormonas tiroideas no reconocen la TSH y si el tiroides no obedece a la Hipófisis ni reconoce el mecanismo de control de la TSH es un coche sin frenos.

En estas condiciones el tiroides, sin control de ningún tipo, se desboca, y actúa de forma acelerada tratando de producir más y más hormonas y multiplicando el número de células productoras de dichas hormonas, las propias células tiroideas. Para mantener esta situación hace falta un aporte sanguíneo más intenso, lo que requiere mayor irrigación y flujo sanguíneo de la glándula y ocasionándose por estos motivos, mayor número de células y mayor masa de sangre en el tiroides. To ello ocasiona un aumentando de tamaño de la glándula.

Todo esto puede ocurrir dentro de una gradación que puede ir desde formas incipientes y con pocos síntomas de Hipertiroidismo Subclínico, Hipertiroidismo Difuso sin Bocio, Hipertiroidismo Difuso con Bocio, Hipertiroidismo Tóxico y como forma mas avanzada la Tirotoxicosis. Generalmente es un cuadro progresivo y resulta tanto más fácil de controlar cuanto más precoz sea el diagnóstico. Es un coche que se queda sin frenos en una pendiente y que en los primeros momentos es mas fácil de detener, y tanto mas difícil conforme aumenta su velocidad.

CAUSAS DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.-.-

Desconocemos la causa por la que en un momento determinado se altera el mecanismo de control entre la hipófisis y el tiroides. Probablemente no es una sola causa porque esta forma de Hipertiroidismo aparece en circunstancias diferentes y tiene distintas manifestaciones. Se está investigando profundamente y en diversas líneas y cada autor defiende su línea de investigación. En el momento actual tenemos que reconocer que no conocemos la causa del Hipertiroidismo Difuso.

Pero sabemos cosas de las circunstancias en las que a veces se produce y eso puede ser orientativo.

No es una enfermedad muy frecuente. Las estimaciones son difíciles y pueden variar de un país a otro e incluso entre diferentes zonas, pero puede estimarse entre 200 - 300 casos por millón de personas y año, quizá algo mas, pero no mucho más.

El hipertiroidismoestá en relación con el sexo (de hecho toda la patología tiroidea lo está). Es mucho más frecuente en las mujeres que en el hombre, en una relación de 9/1. Es decir, de cada diez pacientes nueve son mujeres.

Es más frecuente en personas jóvenes, entre 20 y 30 años. Hay otro pico de aparición tardía, entre los 50 y 60 años. Se observan casos en niños e incluso en recién nacidos, pero es muy poco frecuente antes de la pubertad.

Hay un cierto factor genético o hereditario. El hipertiroidismo no es de aparición estrictamente familiar, pero hay familias en las que se dan varios casos. A veces en madres e hijas y a veces en hermanas. Estudios en gemelos idénticos, es decir de un mismo óvulo, demuestran este factor, ya que o ambos desarrollan la enfermedad o no la tiene ninguno de ellos.

En alguna forma las situaciones de tensión (estress) preceden a la enfermedad. Casi todos los endocrinólogos han visto casos en que después de enfermedades graves y muerte de familiares con larga permanencia en el hospital o en caso de accidente, en los días o semanas inmediatas aparece el hipertiroidismo.

Se relaciona por último con factores inmunitarios e incluso se habla del Hipertiroidismo como una enfermedad inmunitaria, pero la verdad es que este tema no está actualmente nada claro.

En el hipertiroidismo Difuso hay con bastante frecuencia una elevación de los Anticuerpos Antitiroideos (véase Anticuerpos Antitiroideos en el Capítulo de Tiroiditis Inmunitaria, si se quiere ampliar este concepto). Los Anticuerpos Antitiroideos (AAT) están también elevados en la Tiroiditis Inmunitaria y basándose en esta asociación algunos autores piensan que ambas enfermedades son dos cosas parecidas, como si dijéramos dos ramas del mismo árbol o dos miembros de la misma familia. Pero hay motivos que justifican la presencia de estos anticuerpos en sangre.

En el Hipertiroidismo la hiperactividad de la glándula ocasiona en ella una alteración muy marcada de sus estructuras íntimas. En un corte histológico el tiroides hiperfuncional es un conjunto abigarrado de células paranquimatosas, productores de hormonas, con alteración y perdida a veces de las estructuras foliculares. En estas circunstancias es evidente que tiene que haber ruptura de folículos y paso de tiroglobulina a la sangre con formación de Anticuerpos Antitiroideos. La formación de Anticuerpos Antitiroideos puede ser una consecuencia de la hiperactividad glandular no su causa.

Pero la presencia de Anticuerpos Antitiroideos en sangre va a ser una complicación del Hipertiroidismo Difuso, ya que una vez curado éste, van a seguir actuando sobre el tiroides de forma permanente y a largo plazo pueden ocasionar una Tiroiditis Inmunitaria y una situación hipofuncional. Muchos casos de hipertiroidismo difuso evolucionan a largo plazo de esta manera. Pero no es que haya una asociación de parentesco entre el Hipertiroidismo Difuso y la Tiroiditis Inmunitaria. Las alteraciones estructurales que se producen en el tiroides en el Hipertiroidismo son el motivo que induce la formación de AAT y el desarrollo posterior de una Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva. Con esta visión la Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva seria una complicación tardía en el Hipertiroidismo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.-.-

En medicina llamamos síntomas a las alteraciones o molestias que siente el paciente, lo que el paciente cuenta, y signo es lo que el médico observa y registra en el estudio del paciente. Tengo palpitaciones es un síntoma y 90 pulsaciones por minuto es un signo. El conjunto de síntomas es la sintomatología y el conjunto de signos la semiología (semeios en griego es signo).

La sintomatología y la semiología del paciente hipertiroideo es exactamente la misma de una persona que tomara una dosis excesiva de hormonas tiroideas. Tan es así que hay algo que se llama Hipertiroidismo Facticio o Falso Hipertiroidismo que es el que se provoca cuando se toma una dosis excesiva de L-Tiroxina. Mas adelante hablaremos de él, ya que no es excepcional.

El tiroides regula el metabolismo y en el Hipertiroidismo todo el metabolismo se encuentra acelerado. Digamos que es una hiperexcitabilidad que muchas veces el paciente no percibe como anormal. Incluso hay casos en que se encuentra muy activo y muy bien. El diagnóstico del Hipertiroidismo no se hace casi nunca en su fase inicial, sino cuando las alteraciones empiezan a ser alarmantes.

El primer signo de alarma suele ser la pérdida de peso. Si el metabolismo está acelerado se consumen mas calorías y, como el apetito es normal, se pierde peso. Un coche muy revolucionado gasta mas gasolina que en régimen normal.

El segundo signo alarmante son las palpitaciones y la taquicardia. El paciente nota el corazón acelerado, "se nota el corazón latiendo". El pulso, que normalmente puede oscilar entre 70 - 80 pulsaciones por minuto, sube a 90, 100, 120 pulsaciones por minuto.

El tercer signo que hace acudir al paciente al médico es la presencia de un aumento de tamaño del tiroides. Si el tiroides está funcionando intensamente, de una forma descontrolada, se produce un aumento del número de células en la glándula y todo esto se acompaña de un aumento del rtiego sanguíneo en la glándula, es un tiroides aumentado de tamaño de una forma difusa y blando, pero a veces el tiroides puede ser de un tamaño normal.

Puede apreciarse una mirada brillante y de asombro, el brillo en los ojos por un ligero aumento de la secreción de lágrima y los ojos abiertos ampliamente por una retracción del párpado superior. Pero esto no es un exoftalmos. Los casos en que hay exoftalmos los vamos a tratar en un apartado específico.

Es llamativa a veces la debilidad, la sensación de cansancio, que afecta fundamentalmente a los brazos y las piernas.

Puede haber, pero no siempre, diarrea, piel fina y húmeda, temblor de manos (hace años se usaba como prueba poner al paciente con los brazos extendidos y una hoja de papel sobre las manos, el papel vibra ostensiblemente), puede haber ansiedad. Pueden presentarse muchas alteraciones, que se dan en unos casos y en otros no, pero ahora no precisamos hacerle rayitas con un lápiz en la piel al paciente y ver si se ponen rojas (aquello se llamaba y se llama dermografismo positivo), ahora disponemos de métodos mas precisos que pasamos a detallar en el apartado siguiente.

TECNICAS DIAGNOSTICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.-.-

El Hipertiroidismo se sospecha por la Clínica, pero se diagnostica por el Laboratorio. Otras técnicas complementarias ayudan a ponerle el apellido.

Niveles de Hormonas Tiroideas y TSH en Sangre.-.-

Tenemos que establecer nuestro diagnóstico en función de las técnicas y de los conocimientos de que disponemos en el momento actual. Actualmente la técnica más sensible de que disponemos es la valoración de los niveles de hormonas tiroideas y de la TSH y el conocimiento mas cierto es que en el fondo de todo hipertiroidismo, hay una ruptura del sistema de contrabalance hipófisis-tiroides. Una persona con una inhibición de su TSH (TSH < 0.1 uU/ml) ya tiene que ser objeto de atención y control.

El problema es saber si debemos de considerar que hay Hipertiroidismo solo cuando la TSH está deprimida o hay que esperar también a que los niveles de hormonas tiroideas en sangre estén altos.

El tema no es intrascendente, se habla de Hipertiroidismo Subclínico en personas que tienen una TSH inferior a 0.1, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre. En estas condiciones ya pueden aparecer síntomas clínicos e hiperfunción. El problema que está planteado actualmente es determinar si en estas circunstancias se debe de comenzar ya el tratamiento o si se debe de esperar a que los síntomas sean más manifiestos. Probablemente la postura más razonable sea comenzar el tratamiento en cuanto se descubre la frenación de la TSH, pero no todos los endocrinólogos están de acuerdo en esto.

Gammagrafia Tiroidea.- (Thyroid Scanning, Centelleografía Tiroidea).-.-

Ya hemos explicado en las técnicas de exploración en que consiste la gammagrafia tiroidea.

Comentamos en el Capítulo de Fisiología que el tiroides "atrapa" el yodo de la sangre, lo convierte en hormonas tiroideas y lo almacena. Es el único sitio en el organismo en donde se concentra al yodo. Si administramos una pequeña dosis de yodo radiactivo, este yodo se va a almacenar en el tiroides y mediante un sistema muy sensible de detección de la radiactividad se puede conocer la distribución el radioyodo dentro de la glándula. Como se aprovecha para la obtención de esta imagen la radiación gamma que emite el radioyodo a este proceder se le llama Gammagrafia.

El yodo se concentra solamente en las zonas del tiroides que son "funcionantes", por lo tanto permite obtener un autentico mapa de la distribución del yodo en la glándula En condiciones normales la distribución del trazador en la glándula es uniforme y en la hiperplasia difusa se aprecia una distribución igualmente uniforme. Es decir, no hay nódulos.

En el Hipertiroidismo Difuso todas las células tiroideas funcionan al mismo ritmo y captan por igual el trazador. En la gammagrafia se aprecia una distribución uniforme del trazador en la glándula. La gammagrafia es el método que nos permite determinar si estamos ante un Hipertiroidismo Difuso o ante un Hipertiroidismo de Tipo Nodular.

Actualmente en la mayor parte de los centros el radioyodo, 131-I, se ha sustituido por el 99mTecnecio en forma de Pertecnetato que tiene unas condiciones radiofísicas más favorables. Lo comentamos con amplitud al tratar de la Gammagrafia como método de estudio.

La gammagrafia es el método de elección, pero no es el único. No en todos los Centros ni en todas las áreas se dispone de Medicina Nuclear. Podemos usar para esta diferenciación la Ecografía que sí está disponible en todos los ambientes.

Ecografía Tiroidea.- .-

La ecografía en el estudio del tiroides es una técnica auténticamente maravillosa. Con la ecografía de una forma muy sencilla y con unos equipos de costo bastante asequible para cualquier hospital pequeño y cualquier clínica, podemos tener un conocimiento extraordinariamente preciso de la estructura íntima del tiroides. Hablamos de ella con extensión también en el capítulo de los medios de diagnóstico.

La ecografía puede determinar con absoluta validez y de una forma económica si estamos ante un tiroides normal, una hiperplasia difusa o un tiroides nodular. Y la ecografía tiene la ventaja de que permite medir las dimensiones de la glándula y va a ser muy útil para seguir el control evolutivo.

Es característica en el Hipertiroidismo Difuso una imagen con baja ecogenicidad, que es debida, como se demuestra con la Ecografía Doppler-Color al aumento de sangre contenida en la glándula hiperfuncional e hipervascularizada.

La Ecografía permite, al igual que la gammagrafia, determinar si estamos ante un Hipertiroidismo Difuso, con o sin hiperplasia o una forma nodular.

Ecografía Doppler-Color.-.-

La Ecografía Doppler-Color además de los datos de la ecografía convencional hace posible estudiar la vascularización del tiroides. Todavía está muy poco difundida como método de estudio del Tiroides.

En el Hipertiroidismo se aprecia una imagen muy característica con una red vascular muy intensa en toda la glándula y un enorme aumento del flujo sanguíneo. Como los vasos sanguíneos se evidencian con su color rojo o azul, es un auténtico "incendio tiroideo", que permite valorar la intensidad de la actividad funcional, que se va apagando cuando el caso empieza a encontrarse bajo control con el tratamiento y que se reactiva en el caso de las recidivas, es decir de las reactivaciones de la enfermedad.

Estamos estudiando, juntamente con otros grupos, su utilidad en el control de recidivas y en el diagnóstico de las formas incipientes, eso que empieza a llamarse Hipertiroidismo Subclínico.

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.-

Introducción.-.-

Si en el Hipertiroidismo hay un aumento de la producción de hormonas el objeto del tratamiento debe de ser restaurar esta situación a la normalidad. Esto puede hacerse de dos formas: Bloqueando la formación de hormonas con medicamentos adecuados o eliminando parte de las células tiroideas o parte del tiroides, bien por tratamiento con radioyodo o por extirpación quirúrgica. El Hipertiroidismo puede por tanto tratarse de dos formas: Una forma que podemos llamar reversible y otra irreversible. Llamamos reversible al tratamiento médico farmacológico, porque actuamos aplicando una medicación que interfiere con la síntesis de las hormonas tiroideas y reduce la producción de estas hormonas, cuando se suprime la medicación todo sigue igual, no hemos producido ninguna lesión en el tiroides. Un tratamiento es irreversible cuando lesionamos por la radiación (I-131) células tiroideas o extirpamos por cirugía un trozo de la glándula.

En el primer caso estamos intentando romper de alguna manera ese mecanismo, que desconocemos, que hace que el tiroides haya perdido su relación con la hipófisis y restaurar la situación a la normalidad. Estamos intentando poner un poco de paz en esa relación hipófisis-tiroides.

En el segundo no intentamos arreglar nada, simplemente quitamos células tiroideas, bien administrando una dosis terapéutica de yodo radiactivo o con una intervención quirúrgica extirpando un trozo de tiroides.

El principio básico de la medicina, según el aforismo Hipocrático, es "primum non nocere" (lo primero no hacer daño), siempre y cuando ello es posible. De acuerdo con esto en el Hipertiroidismo Difuso debe de intentarse siempre el tratamiento médico farmacológico. Si se fracasa, siempre quedan los recursos más agresivos.

Pero aquí debo de hacer una advertencia y una advertencia muy seria: el tratamiento farmacológico es largo y requiere una gran paciencia por parte del paciente. Si Vd no está dispuesto/a a seguir un tratamiento de forma ordenada y sistemática y acudiendo cada 2 - 4 meses a la consulta de su médico para reiterados controles, no se moleste en comenzar. Vaya directamente el tratamiento con radioyodo, el problema se resuelve en una semana. En USA no se complican la vida y adoptan casi sistemáticamente esa postura. En Europa pensamos de otra manera.

Pero el tratamiento farmacológico también requiere una gran paciencia por parte de su médico que ha de ir ajustando de una forma meticulosa la dosis de fármacos antitiroideos, en función de la evolución y los datos analíticos, sin precipitación, para evitar recaídas y vueltas atrás. Es aquí de aplicación un refrán de la abuela: "despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien importa más que el hacerlas".

El Hipertiroidismo en su Forma Difusa puede, por tanto, tratarse de tres formas que, por orden de agresividad, son: Tratamiento Médico Farmacológico, Tratamiento con Radioyodo y Tratamiento Quirúrgico.

Tratamiento Médico Farmacológico.-.-

Hasta 1940 - 1950 no se dispuso de ninguna droga efectiva para el tratamiento del Hipertiroidismo. En esas fechas se descubrió el grupo de medicamentos que se emplean en este tratamiento. Pertenecen básicamente a dos grupos químicos, el de los Tiuracilos, Propiltiuracilo y Metiltiuracilo y el las Thiocarbamidas, Carbimazol y Metimazol. Estos dos elementos son los que más se emplean con distintos nombres comerciales.

El mecanismo de acción es similar. El Propiltiuracilo se elimina rápidamente de la sangre y hay que administrarlo en tres tomas (desayuno, comida y cena), pasa muy poco a través e la placenta y es por tanto de indicación preferente en el embarazo.

El Carbimazol puede administrase en una sola toma porque se elimina e la sangre con más lentitud.

El mecanismo de acción de los Tiuracilos y las Thiocarbamidas es el mismo. Estos medicamentos alteran la acción de la enzima Tiroperoxidasa de impiden la utilización del yodo en la formación de las hormonas tiroideas, Tiroxina y Triyodotironina. Hablábamos en el capítulo de la formación de las hormonas tiroideas, que el yodo molecular que se absorbe en el intestino y circula en sangre para poder ser utilizado en la formación de hormona tiroidea, tiene que convertirse en yodo atómico por un proceso de oxidación en el que participa una enzima que se llama tiroperoxidasa. Bajo el tratamiento con estos medicamentos la tiroperoxidasa no actúa, el yodo molecular no puede convertirse en yodo atómico y por lo tanto no pueden formarse las hormonas tiroideas. El nivel de hormonas tiroideas en sangre baja hasta normalizarse y remiten los síntomas.

Pero tenemos que tener en cuanta que nosotros no estamos utilizando una droga que frene la actividad del tiroides, estamos consiguiendo que el tiroides no fabrique hormona, es decir, que trabaje en vacío. Si de esta forma podemos regular la producción de hormonas tiroideas, hemos resuelto el motivo que ocasiona los síntomas del Hipertiroidismo y conseguimos la mejoría del paciente. Si mantenemos esta situación durante cierto tiempo, los mecanismos de ajuste del organismo pueden acabar resolviendo la falta de entendimiento entre la hipófisis y el tiroides y se produce la curación del paciente. En el fondo, por tanto, no tratamos el Hipertiroidismo, evitamos sus consecuencias manteniendo los niveles de hormonas tiroideas dentro de la normalidad, pero si tenemos paciencia y damos tiempo al organismo para que se reajuste de nuevo el sistema de regulación hipófisis-tiroides habremos conseguido la curación del paciente. Y esto puede ocurrir en un número muy elevado de casos.

Conseguir que en un paciente Hipertiroideo remitan los síntomas es muy fácil, basta con dar un antitiroideo cualquiera Metimazol o Carbimazol, que son los mas empleados y bloquear la síntesis de las hormonas tiroideas. Conseguir la curación del paciente es más difícil, requiere un manejo muy hábil de la dosis de medicación, que debe de ser reajustada de forma periódica en función de la respuesta y de la evolución de cada paciente. Este es uno de los casos en que la medicina además de ciencia tiene que ser arte, empleando la palabra en el mismo sentido que artesano o artesanal. Es decir. se debe de instaurar un tratamiento personalizado, ajustado a cada paciente en lo que respecta a la dosis del medicamento y a la duración del tratamiento. En principio estimamos que un correcto tratamiento de un paciente con un Hipertiroidismo Difuso debe de tener una duración que se aproxime a los dos años, aunque puede variar de unas casos a otros.

La pauta general es comenzar con una dosis de choque o dosis altas de Carbimazol o Metimazol para conseguir un bloqueo rápido de la oxidación del yodo y por tanto de la síntesis de la hormona. Debemos de tener en cuenta que queda hormona almacenada en el tiroides y puede no apreciarse el efecto del tratamiento hasta pasados 15 - 20 días. Este tratamiento con dosis elevada puede mantenerse 3 - 4 meses, realizando cada mes valoraciones de al menos T4L y TSH para ir controlando la evolución de la situación. A partir de ahí se va bajando en escalones lentos y prolongados, manteniendo siempre los controles de T4L y TSH. Se trata de conseguir que la T4L se encuentre dentro de la normalidad y la TSH no supere las 2.0 uU/ml. Si la TSH se eleva hay que reducir la dosis de medicación, ya que se puede producir un hipotiroidismo y sobre todo un aumento de tamaño de la glándula que debe de evitarse, aunque a veces es inevitable. En la última fase el tratamiento debe de continuarse con una dosis baja de medicación al menos durante 6 meses, antes de la supresión total. Debe de mantenerse al paciente bajo control cada tres meses en los dos primeros años, para comprobar la ausencia de recidivas, es decir la repetición de la enfermedad. Si esto ocurre, va a simplificar mucho el tratamiento de esta segunda onda el comenzarlo precozmente.

Es muy recomendable, y bastantes endocrinólogos lo hacen, agregar al tratamiento con Carbimazol o Metimazol una pequeña dosis de L-Tiroxina (50 microgramos/día) desde el primer momento del tratamiento. No va a alterar en absoluto la situación del paciente y sirve como una "red" que protege de una posible elevación de la TSH. La tiroxina mantiene inhibida la TSH y esto favorece por otra parte el reajuste hipófisis-tiroides. Hashizume y cols, llegan aun mas lejos y aconsejan mantener la medicación con 50 microgramos de L-Tiroxina un año después de haber suprimido el tratamiento con antitiroideos. Con esta pauta consiguen una tasa de remisiones de casi el 90 por ciento.

Con el tratamiento farmacológico, en resumen. lo que se pretende es bloquear el ingreso de yodo "atómico activo" en el tiroides y poner ese motor que iba acelerado al ralentí (es como si utilizáramos un limitador de la entrada de gasolina en el motor de un coche), así obligamos al tiroides a quedar casi en reposo , y sólo pueden trabajar las células que cogen algo del yodo que no bloquean los antitiroideos, y eso se consigue mucho mejor si administramos una pequeña dosis complementaria de L-Tiroxina. El reposo es lo que mejor le sienta a un órgano enfermo y el tiroides en reposo puede intentar recuperarse y reestructurar sus relaciones con la hipófisis. Con el tratamiento médico estamos resolviendo el problema inmediato y se ponen las medios para que el tiroides se recupere y el conjunto hipófisis-tiroides, implicado en el problema, restablezca sus relaciones normales. Si el tiroides está en reposo vamos a impedir la suelta de antígeno a la sangre, vamos a reducir la producción de Anticuerpos Antitiroideos y tratar de evitar las consecuencias tardías que esto supone. El tratamiento medicamentoso, siempre que pueda emplearse, tiene múltiples ventajas.

Medicación Complementaria.- .-

Como medicación complementaria pueden utilizarse medicamentos con un carácter sintomático. Es frecuente el uso de Propanolol o beta-bloqueantes en general, para conseguir la normalización del ritmo cardiaco y de ansiolíticos para relajar al paciente. Es aconsejable durante la fase inicial de tratamiento mantener un tipo de vida tranquila evitando los esfuerzos.

TRATAMIENTO CON RADIOYODO.- .-

El tratamiento con Radioyodo, 131-I, es la segunda alternativa de que disponemos para el control del Hipertiroidismo. Su mecanismo de acción se basa en la capacidad del tiroides para "atrapar" el yodo de la sangre.

Si se administra una dosis de radioyodo en forma de yoduro sódico, el yodo se concentra en el tiroides y permanece un cierto tiempo en la glándula. Durante este tiempo se produce lo que se denomina una "irradiación íntima", es decir una irradiación desde el interior de las propias células tiroideas que han atrapado el yodo y esta irradiación destruye la célula. La cantidad de células destruidas estará en función de la dosis de Radioyodo que se administre.

El radioyodo se administra por vía oral, bien en forma de líquido o como cápsulas predosificadas. La dosis de radioyodo, que habitualmente se cuantifica en Milicurios, se ajusta al tamaño y volumen de la glándula, pero no puede conseguirse un ajuste muy preciso de la dosis ya que varia la capacidad de respuesta (algo que se llama radiosensibilidad) de unos casos a otros. Generalmente se da una primera dosis, ajustada según varios tipos de ecuaciones que tienen en cuenta el volumen de la glándula y si no se resuelve el problema con esta primera dosis, se administra una segunda dosis pasados 3 ó 4 meses. Con la primera dosis ya se aprecia una mejoría sensible.

El tratamiento con radioyodo tiene muchas ventajas: 1) Es muy rápido, en 15 - 20 días el paciente se empieza a sentir mucho mejor; 2) Es muy cómodo, se trata de beberse un vasito de agua o tomar una cápsula y ese es todo el tratamiento; 3) Es muy eficaz, en el 60 - 70 % de los casos se resuelve el problema con la prime dosis; 4) Es inocuo, si le cuentan historias de lo malas que son las radiaciones no se las crea. Después de 40 años de utilizar el radioyodo en el tratamiento del hipertiroidismo, probablemente en más de un millón de casos en todo el mundo, no se ha encontrado que produzca ningún tipo de alteración a la persona que lo toma ni a sus hijos. El que está escribiendo este capítulo se lo puede decir con total autoridad, además de Endocrinólogo, ha sido durante más de 20 años Jefe del Departamento de Medicina Nuclear de un Hospital muy importante en España y durante más de 5 años Director del Centro Nacional de Protección Radiológica en España. Créame, conozco el tema muy a fondo. Lo que le cuenten son historias de abuelas.

Pero tiene un inconveniente, si toma radioyodo casi con absoluta certeza Vd acabará siendo hipotiroideo/a. Lo cual tampoco supone un problema grave. Es preferible un buen hipotiroidismo a un mal hipertiroidismo. Se lo aseguro.

Durante años los Médicos Nucleares se han esforzado en ajustar la dosis de radioyodo para conseguir destruir el número justo de células tiroideas para restaurar el equilibrio funcional. Todos los intentos han sido inútiles. Más pronto o más tarde, generalmente más tarde, a los 3, 5 ó 7 años del tratamiento, la situación acaba en un hipotiroidismo. Ahora sabemos porqué.

Cuando el radioyodo que entra en la célula la destruye se liberan fracciones yodadas, Monoiodotirosina, Diiodotirosina y quizá Tiroglobulina que normalmente no existen en sangre. Estas fracciones proteicas yodadas actúan como antígenos y frente a ellas se formas anticuerpos. Son Anticuerpos Antitiroideos que atacan al tiroides y acaban alterando muy severamente su funcionamiento. La manera en que se producen y actúan los Anticuerpos Antitiroideos está explicada de forma amplia en el capítulo de Tiroiditis Inmunitaria.

Indicaciones Específicas del Tratamiento con 131-I.- .-

El tratamiento con radioyodo tiene tiene sus indicaciones específicas y es siempre el arma que el Endocrinólogo tiene guardada en reserva, para el caso de que se produzca algún problema en el tratamiento farmacológico convencional. Analizaremos las indicaciones de forma puntual.

Voluntad del Paciente.- .-

La primera indicación es la propia voluntad del paciente. Quizá deban de exponerse al paciente las dos alternativas y que él escoja libremente por la que se inclina. Pero el paciente debe de conocer perfectamente lo que puede esperar de cada tratamiento.

Hemos indicado que para seguir un tratamiento farmacológico el paciente ha de tener paciencia y colaborar estrechamente con el médico, aceptar que es un tratamiento largo, entre uno y dos años y que tendrá que mantenerse bajo control médico, que en los primeros 4 - 6 meses deberá ser mensual y después cada tres meses. Debe de saber que es posible que puedan producirse recidivas y que para frenarlas de manera precoz deberá seguir los controles analíticos durante 2 ó 3 años. Nunca se puede asegurar que no pueda tener una recidiva tardía. Es posible, si tiene los Anticuerpos Antitiroideos elevados, que a los 4, 6, 8 ó 10 años desarrolle una Tiroiditis Inmunitaria y un Hipotiroidismo. Pero esto último no a causa de la medicación sino de la enfermedad. Pero tiene a su favor el que la evolución puede ser favorable y conseguirse una curación definitiva. Digamos que las posibilidades, siendo extraordinariamente pesimistas, son del 50 %. Es tirar una moneda al aire.

En el caso del tratamiento con Radioyodo 131-I la moneda tiene en los dos lados la misma marca. Se va a producir un Hipotiroidismo de forma casi inevitable, que en este caso puede ser más precoz, seis meses a un año, o también tardío. Es el gran inconveniente del tratamiento con RAI, diríamos que su único inconveniente, todo lo demás son ventajas (que conste que estamos hablando del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso Simple, no del caso en que haya exoftalmos del que hablaremos mas adelante). El tratamiento con radioyodo 131-I es rápido y cómodo: se toma la dosis de radioyodo y en un par de meses se ha solucionado el problema. Se puede empezar al cabo de este tiempo a tomar una dosis suave de L-Tiroxina para que un hipotiroidismo de aparición precoz no nos coja desprevenidos y también en este caso hay que seguir controlando al paciente. Pero esto no tiene solución, la persona que tiene un problema tiroideo, sea hipertiroidismo, sea hipotiroidismo o sea un nódulo único o una degeneración adenomatosa o nodular hiperplásica, tiene que aceptar que durante años va a tener que mantenerse sometido a control médico. Hay personas que pueden preferir directamente el tratamiento con RAI.

Imposibilidad de controlar la hiperfunción con fármacos o reacciones adversas a esta medicación..-

Hay casos que por el motivo que sea no responden al tratamiento con la medicación antitiroidea o requieren dosis tan altas que pudieran ocasionar lesiones hepáticas. En otros casos la presencia de reacciones alérgicas a la medicación o una depresión severa del número de leucocitos en sangre (agranulocitosis ), aconseja el tratamiento con RAI.

Recidivas frecuentes.-.-

Es norma que después de tres recidivas se debe de adoptar el tratamiento definitivo con radioyodo. Pero, ojo, debemos considerar recidiva una nueva onda de Hipertiroidismo una vez que la primera ha sido correctamente tratada y han pasado 6, 8 meses, un año desde el final del tratamiento. Una cosa es una recidiva y otra diferente una recaída porque se haya interrumpido el tratamiento prematuramente.

Criterio Médico.-.-

Hay multitud de circunstancias que pueden hacer aconsejar al Clínico el tratamiento con radioyodo, la edad del paciente, en pacientes de edad muy avanzada puede ser preferible realizar un tratamiento con 131I, el conocimiento de que se trata de un paciente conocidamente indisciplinado que no va a seguir el tratamiento con rigor, fibrilación auricular y cardiopatía severa en general. Y otras muchas circunstancias que el médico responsable del paciente puede valorar. En medicina dos y dos no son cuatro, hay multitud de variables. Si no fuera así el ser médico seria un oficio muy fácil y no lo es.

Contraindicaciones del tratamiento con 131-I..-

El embarazo es una contraindicación absoluta del tratamiento con 131-I. Hay autores que aconsejan administrar el mes antes el tratamiento un ciclo de anovulatorios. Una postura más flexible seria administrar la dosis de 131-I en los días siguientes a la regla. Este dato no es fiable, ya que puede confundirse una hemorragia ovulatoria con una regla. Una prueba en orina o la determinación en sangre de la gonadotropina coriónica (beta-HCG) nos permite diagnosticar un embarazo a los dos días de la implantación del embrión. En este sentido el Médico Nuclear debe de ser inflexible. Es muy desagradable el que a los tres meses de administrar una dosis de 131-I una paciente te venga a decir que estaba embarazada en aquel momento y que quiere que le practiquen un aborto.

La edad del paciente puede suponer una contraindicación. Aunque hay autores que tratan pacientes a partir de los 7 años, la línea divisoria se establece alrededor de los 15 años.

La presencia de una situación de Tirotoxicosis obliga a realizar el tratamiento con suma precaución por la posibilidad de que se desarrolle una crisis tirotóxica. En estos casos quizá sea aconsejable establecer simultáneamente un tratamiento con esteroides, que puede prevenir estas crisis.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.-.-

El tratamiento quirúrgico debe de considerarse como una opción de tratamiento aplicable sólo en casos muy especiales y bajo estricta indicación médica. Aparte de que es una operación que a los cirujanos no les agrada excesivamente, porque al ser glándulas muy vascularizadas la intervención es compleja y requiere una preparación previa del paciente, su mayor inconveniente es el saber la cantidad de tiroides que debe de extirparse. Si la extirpación es demasiado amplia y el paciente queda hipotiroideo se puede resolver el problema con un tratamiento médico, pero si se extirpa poco parénquima y el paciente persiste hipertiroideo, nos hemos expuesto a una serie de riesgos para no resolver nada. Además como las células tiroideas proliferan y en realidad no hemos resuelto la causa del hipertiroidismo, puede aumentar de tamaño el parénquima conservado y en seis meses o un año volver a encontrarnos con la situación inicial.

Insistimos, las indicaciones de la cirugía en el tratamiento del Hipertiroidismo Difuso, es decir, con tiroides normal o Hiperplasia Difusa deben de ser establecidas por el Clínico en función de las condiciones y circunstancias personales de cada paciente. En el caso del Hipertiroidismo en Bocio Nodular la situación es totalmente diferente.

EVOLUCION DEL HIPERTIROIDISMO.-.-

La evolución natural del Hipertiroidismo sin ningún tipo de tratamiento es imprevisible. Puede seguir un curso evolutivo progresivo o puede estacionarse en alguna fase. No es infrecuente que pase casi desapercibido y que sean las complicaciones cardiólogas las que avisen de la enfermedad. Muchos de los pacientes hipertiroideos son referidos al endocrinólogo por el cardiólogo. El ritmo de evolución es también variable, hay casos de evolución muy lenta y otros en los que rápidamente se llega a una situación altamente tóxica.

Como hemos citado anteriormente la tendencia del Hipertiroidismo es evolucionar por ondas. A pesar de un tratamiento meticuloso y absolutamente correcto, nunca se puede garantizar que no se vaya a presentar una recidiva a los dos ó tres años.

El otro problema al que también nos hemos referido es la evolución tardía hacia una Tiroiditis Inmunitaria y un hipotiroidismo, que puede persistir como subclínico (TSH entre 3.0 y 10.0 uU/ml) o progresar hasta su forma clínica o evidente (TSH > 10.0 uU/ml).

COMPLICACIONES DEL HIPERTIROIDISMO.-.-

En nuestro esquema expositivo consideramos como complicaciones del Hipertiroidismo, la Cardiopatía Tirotóxica y la Crisis Tirotóxica. La Oftalmopatía Hipertiroidea o Exoftalmos, será tratada en un apartado específico.

CARDIOPATIA EN HIPERTIROIDISMO.-.-

Ya hemos comentado que en muchas ocasiones el que pone sobre aviso de un hipertiroidismo es el cardiólogo. El aumento del metabolismo en general que pone en marcha la situación hiperfuncional tiroidea exige al corazón un aumento de su trabajo, que se manifiesta por la citada taquicardia o aceleración del ritmo y esta situación mantenida de forma permanente puede hacer que el corazón empiece a mostrar signos de agotamiento o pierda su ritmo normal, lo que constituye una fibrilación auricular con "arritmia completa".

Generalmente la cardiopatía hipertiroidea se resuelve al normalizarse la función tiroidea e incluso la fibrilación auricular con arritmia completa revierte a su ritmo normal sin ningún tipo de tratamiento.

CRISIS TIROTÓXICA.- .-

Es una complicación gravísima del Hipertiroidismo, que si no se trata de forma urgente y preferentemente en un medio hospitalario puede ocasionar la muerte del paciente. Su frecuencia actualmente es extraordinariamente baja, pero debemos de completar el capítulo con su descripción.

Se produce cuando existe una autentica inundación de la sangre con hormonas tiroideas. Puede producirse en pacientes muy tóxicos, muy debilitados y en mal estado de nutrición cuando son intervenidos y se ha descrito algún caso excepcional en tratamiento con I-131 en dosis altas. Pero actualmente a ningún cirujano o a ningún médico nuclear se le ocurre tratar un paciente en estas condiciones sin una preparación previa y en condiciones de muy riguroso control.

El cuadro es extraordinariamente aparatoso, por ello se le ha llamado "tormenta tiroidea". Un paciente, que ya tiene un hipertiroidismo en fase avanzada y grave, a veces con motivo de una infección sobreañadida, comienza con fiebre muy alta que puede pasar de 41º C, taquicardia muy rápida, temblor, diarrea intensa, nauseas y vómitos, deshidratación y delirio o coma. La fiebre y la diarrea pueden ser el dato más característico.

El paciente debe de ser atendido de una forma inmediata comenzando tratamiento de hidratación, esteroides, bloqueo inmediato del tiroides con yoduro potásico por vía venosa, soporte cardiaco, antibióticos, etc. En estas condiciones el cuadro puede ser reversible en mas de un 50 % de casos.