TIROIDITIS INMUNITARIA EVOLUTIVA

La Tiroiditis Crónica con Hipotiroidismo Subclínico o Hipotiroidismo Clínico, es actualmente la causa mas frecuente de consulta dentro de la patología tiroidea. 

Este apartado no es fácil, pero el que tiene una Tiroiditis Crónica tiene tiempo para imprimirlo y leerlo despacio. 

Hay muchas preguntas sobre este tema y esperamos responder a todos, así nos ahorraremos consultas en el Foro de Pacientes. También será largo, pero habrá que explicar muchas cosas y hacerlo desde el principio. Recuerden que esto es un libro de tiroides para personas que no saben medicina, un libro de Tiroides para Ignorantes. Lo fundamental es que el tema que afecta a muchísimas personas quede claro o todo lo claro que se pueda. 

Empecemos por el principio. En medicina cuando se encuentra un cuadro raro y no se sabe a que se debe o porque se produce no se le da ningún nombre concreto, se le pone el nombre del señor que lo descubre. En 1912 Hashimoto, que trabajaba en Alemania, publicó que había estudiado a 4 pacientes con una alteración crónica del tiroides que se caracterizaba por una infiltración difusa de la glándula con linfocitos, fibrosis, atrofia del parénquima y presencia de eosinófilos. Él llamó a esta alteración "Bocio Linfomatoso". Aquello tenia un cierto parecido con una alteración inflamatoria. En medicina a las cosas inflamatorias desde siempre se le ha dado la terminación "itis" (apendicitis, por ejemplo). Pues se le colgó la terminación "itis" y así nace el nombre de  "Tiroiditis de Hashimoto", que en aquel tiempo era de causa desconocida. 

Bastantes años después, en 1956,  Rose y Witebsky hacen una experiencia muy singular. Cogen un conejo y le extirpan un lóbulo tiroideo, ese tejido lo "machacan" con un morterito no muy sofisticado, en condiciones estériles por supuesto, y esa papilla de tiroides  y la colocan debajo de la piel del mismo conejo del que habían tomado el lóbulo tiroideo. (la zona intradérmica es donde mejor se desarrollan las reacciones antígeno-anticuerpo, por eso las pruebas antigénicas se hacen en la piel). Es evidente que estaban tratando de provocar la formación de "anticuerpos antitiroides" a ver que pasaba; pues bien el conejo desarrollaba efectivamente anticuerpos contra su propio tiroides y estos anticuerpos atacaban al lóbulo que habían dejado en su sitio, y lo que es más importante, cuando después de tres o cuatro meses estudiaban al microscopio ese lóbulo que había quedado, se encontraron con las mismas alteraciones que había descrito Hashimoto.

Habían descubierto la primera enfermedad por autoinmunidad y habían abierto la puerta al descubrimiento de un grupo muy amplio de enfermedades autoinmunes o por autoagresión. El organismo fabrica anticuerpos que atacan a las propias células del organismo. El proceso se llama también "autoagresión".

Se descubrió después que los linfocitos son muy importantes en todo lo que concierne a la producción de anticuerpos. Los linfocitos estaban en el tiroides porque allí se estaba desarrollando un proceso inmunitario y había una reacción antígeno–anticuerpo. Por ese mismo motivo se encontraban  muchos eosinófilos, ya que los eosinófilos participan también en este tipo de reacciones (cuando hay un proceso alérgico en general, están aumentados los eosinófilos en sangre).

Aquí paramos, resumimos y digerimos esto. Lo que llamaban Tiroiditis de Hashimoto era un proceso producido por la formación de anticuerpos que fabrica la persona contra su propio tiroides (autoanticuerpos), anticuerpos antitiroideos, que "atacan" a las células tiroideas. Abramos un apartado para estudiar brevemente los Anticuerpos Antitiroideos.

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

Un comentario previo, el organismo está preparado para defenderse de las agresiones exteriores mediante el sistema inmunitario en el que participan de forma preeminente los linfocitos. Cuando en el organismo entra un "cuerpo extraño" ( al que llamamos "antígeno" ), se produce primero una fase de reconocimiento y una vez que se ha verificado que se trata de un elemento extraño, el organismo, a través de un proceso bastante complejo pero ya muy bien conocido, elabora unas substancias defensivas "anticuerpos" que atacan o bloquean al elemento agresor.("reacción antígeno-anticuerpo" ) Esto es un mecanismo muy eficaz de defensa contra los virus que se favorece con las vacunas y la vacunación, proceso en que se inyecta una cantidad muy pequeña de los virus inactivados para que el niño forme anticuerpos, (vacuna viene de vaca y es que Jenner descubrió la vacunación contra la viruela al advertir que los vaqueros no padecían esta enfermedad. Su experiencia consistió en demostrar que si se inyectaba una pequeña cantidad del líquido de las pústulas que tenían las vacas en las ubres las personas inyectadas no contraían la enfermedad).

Los anticuerpos pueden también atacar a las células y este es el motivo del rechazo en los transplantes. Los pacientes transplantados tienen que mantenerse de forma permanente con medicación inmunosupresora. .Estamos en condiciones ahora de referirnos a los Anticuerpos Antitiroideos.

¿Cómo se forman los Anticuerpos Antitiroideos?

Las primeras explicaciones eran muy sencillas y después de muchas investigaciones tenemos que quedarnos con ellas.

En el tiroides dijimos que están las hormonas almacenadas dentro de los folículos tiroideos como Tiroglobulina; la tiroglobulina no pasa a la sangre, esta aislada como mínimas gotitas dentro de los folículos, que son como pequeñas bolsas aisladas de la circulación . Cuando hace falta sacar hormonas a la sangre la misma célula tiroidea fracciona o hidroliza la tiroglobulina y saca a la sangre T4 y T3. La tiroglobulina no circula en sangre, es un producto extraño para el organismo. Cuando Rose y Witebsky,  machacaban el tiroides, rompían los folículos y en la sustancia que ponían debajo de la piel del conejo había tiroglobulina. El organismo se encontraba con una sustancia extraña para él y hace lo que le corresponde, fabrica anticuerpos contra ella. Cuando los anticuerpos llegan al tiroides, aunque no encuentran mucha tiroglobulina suelta, alguna si que hay. Entonces a ese nivel se produce la reacción antígeno-anticuerpo. En ese proceso se ""rompen"" algunas células tiroideas, se alteran algunos folículos, pasa más tiroglobulina a sangre y se forman más anticuerpos, que agravan la lesión con mayor paso de antígeno (tiroglobulina) a sangre, mayor formación de anticuerpos y más agresión. Es una reacción en cadena, que se automantiene y se perpetua en una guerra que dura años y cuyo final puede ser variable.

¿Cómo actúan los Anticuerpos Antitiroideos?

Ya sabemos quien es el "enemigo": Los Anticuerpos Antitiroideos. Hay dos tipos de ellos: los Anticuerpos Antitiroglobulina y los Anticuerpos Antimicrosomiales o Antiperoxidasa (anti-TPO): De los anticuerpos Antitiroglobulina no sabemos bien en que forma actúan, pero de los anticuerpos anti-TPO, si sabemos bastante.

Los Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO) atacan al tiroides en un punto muy sensible en todos los ejércitos; su línea de aprovisionamiento. Dijimos en el apartados de "Como de Forman las Hormonas", que el yodo que se absorbe como yodo molecular que es inactivo (una molécula de yodo está constituida por dos átomos de yodo), tiene que convertirse en yodo atómico o yodo iónico activo para incorporarse a la molécula de tirosina (con ese) para formar la molécula de tiroxina (con x) y de triyodotironina (T4 y T3). Estas hormonas forman un conglomerado que es la Tiroglobulina que se almacena en los folículos tiroideos. En este proceso tiene que producirse una oxidación del yodo molecular y esta reacción esta activada por la enzima peroxidasa. Si no hay peroxidasa no hay oxidación y el yodo molecular no puede pasar a yodo atómico o yodo iónico. El organismo puede estar inundado de yodo molecular y la célula tiroidea está hambrienta de yodo atómico. Es como si tomáramos la comida dentro de bolitas de plástico; Podemos tener el estómago y el intestino lleno de esas bolitas, pero si el plástico no se disuelve o no se rompe nos morimos de hambre y las bolas salen como entran.

Si no entra yodo en la célula tiroidea, o mejor dicho, si el yodo no puede unirse a la tirosina (con ese) no hay síntesis de T4 y T3 y una vez que se agota el almacén de la tiroglobulina guardada el organismo no puede sacar a sangre T4 y T3, se eleva la TSH, se sobreestimula el tiroides,  y ya tenemos un hipotiroidismo en marcha.

Por otra parte la acción de los anticuerpos antitiroideos frente al tiroides, no es un proceso amable de bloqueo de la enzima peroxidasa; hay una reacción de autoagresión y hay una reacción defensiva del organismo a nivel del tiroides, hay un aumento de linfocitos y un aumento de eosinófilos y hay una reacción inflamatoria y hay unas cicatrices, una fibrosis, el tiroides no solo tiene problemas en la síntesis de hormonas tiroideas, sino que también sufre lesiones. (es lo que vio Hashimoto al microscopio).

¿Porqué se producen los Anticuerpos Antitiroideos?.-

Esta pregunta es realmente difícil, en general podemos decir que no se sabe cual es el motivo de su formación, pero hay algunos casos en que tenemos la evidencia de que puede pasar tiroglobulina desde el tiroides a la sangre para poner en marcha el mecanismo inmunitario. Vamos a ir buscando alguna repuesta. La clasificación nos parece una forma bastante racional de organizar las cosas. Si para que se formen los anticuerpos es preciso que salga la tiroglobulina de sus depósitos herméticos y pase a sangre podemos hacer dos grandes grupos:

a.  Circunstancias en las que sabemos con certeza que se ha producido paso de tiroglobulina a sangre.

b.  Casos en que no hay ningún motivo conocido que justifique la formación de anticuerpos.

En el primer grupo podemos actualmente incluir dos entidades, la Tiroiditis Inmunitaria Posquirúrgica y la Tiroiditis Inmunitaria Postirradiación. En el segundo grupo al que habrá que denominar Tiroiditis Inmunitarias Idiopáticas (de causa desconocida) están todas las demás. Quizá con el tiempo podamos ir pasando entidades del segundo grupo al primero, pero actualmente la situación es esa.

TIROIDITIS INMUNITARIA CRÓNICA EVOLUTIVA.-  (TICE)

En este grupo tenemos que incluir a todas las personas en las que los AAT están elevados, independientemente de que haya un motivo que lo justifique o que no sepamos el motivo que pueda explicar esta anomalía. En este gran grupo hay personas de todas las edades, con bocio y sin bocio, con hipotiroidismo o en situación normofuncional.

Al analizar el grupo de personas que tienen AAT elevados lo primero que se encuentra es que la mayor parte de ellos tienen una TSH mas o menos aumentada, pero que generalmente está por encima e 3.0 uU/ml. Si en personas con AAT elevados y TSH normal seguimos su evolución observaremos que al cabo de cierto tiempo, que puede ser meses o puede ser años, se evidencia la elevación de la TSH. Se trata por tanto de personas que con una glándula tiroidea agredida por los anticuerpos tanto en el aspecto morfológico como en funcional y en un equilibrio inestable, el tiroides se acaba resintiendo y entrando en una situación de insuficiencia funcional, generalmente de tipo subclínico (solo se aprecia la elevación moderada de la TSH),pero que puede evolucionar hacia una forma de insuficiencia funcional mas severa, ya de tipo clínico.

Pero este proceso no ocurre en unos días sino en años y en este tiempo pueden pasar muchas cosas. El organismo, que tiene sus mecanismos de defensa puede vencer, puede producirse una situación mas o menos estabilizada, o puede terminar el proceso con un fracaso total del tiroides y una situación de hipotiroidismo absoluto. A cada una de las fases de este proceso se le ha dado un nombre y se estudia como una entidad independiente, nosotros vamos a ponerlas una detrás de otra y no vamos a inventar nada, todo lo que decimos está escrito, lo único que tratamos es hacer el "montaje" de las escenas de la película de forma que tenga argumento.

Debemos de señalar que es posible que haya personas que en algún momento tengan los AAT elevados y que después se normalicen, es decir, que el organismo sea capaz de establecer defensas contra la autoagresión y haya una curación. Pero esto no debe de ser muy frecuente.

Lo normal es que una vez puesto en marcha el proceso de formación de AAT la situación no se resuelva y se mantenga la elevación de los AAT. Esto ya no es una batalla o una "batallita", esto es una guerra.

Los AAT están agrediendo al tiroides, en el tiroides hay, en el aspecto puramente morfológico, una reacción de los tejidos, una reacción histológica, hay un sufrimiento. Pero por otra parte está bloqueada, en mayor o menor cuantía, la síntesis de las hormonas tiroideas, porque los anticuerpos anti-TPO están bloqueando a las peroxidasas y ahora ya empezamos a detectar estas alteraciones.

Se ponen en marcha los mecanismos de compensación del organismo, pero la guerra unas veces de forma rápida y otras de forma muy lenta va a estar a favor del proceso autoinmunitario. Los linfocitos pueden producir anticuerpos de forma continuada, sus reservas son inagotables, las células tiroideas también pueden reproducirse, pero dentro de unos límites. Puede haber momentos de equilibrio, puede incluso llegar a establecerse el equilibrio muy duradero o puede producirse un fracaso completo del tiroides con su agotamiento total.

Ya tenemos los dos elementos que van a entrar en competición, los AAT de una parte y el tiroides con todos sus mecanismos defensivos por la otra. Los AAT ya sabemos lo que hacen, producen una reacción antígeno-anticuerpo local y bloquean la síntesis de hormonas tiroideas.

El tiroides puede hacer pocas cosas: Frente a una reacción de tipo inflamatorio va a acabar produciendo una fibrosis y si le están bloqueando la formación de hormonas y no puede mantener su nivel normal en sangre, la TSH se eleva y produce dos efectos, un aumento de la suelta a sangre de hormonas tiroideas, mientras pueda, y un aumento del número de células tiroideas con aumento del tamaño del tiroides dentro también de los límites de sus posibilidades. Veamos como se produce cada una de estas cosas.

a.  Evolución de las Alteraciones Morfológicas del Tiroides en la TICE

A nivel de la glándula hay una reacción antígeno-anticuerpo y siempre hay señas de esa reacción, pero hasta hace relativamente poco el médico sólo podía detectar el aumento de tamaño de la glándula por palpación. En un tiroides que es normal a la palpación no está justificada una biopsia. Hace unos 10 años aproximadamente se introdujo la ecografía en el estudio del tiroides y esto nos permitió conocer la estructura íntima de la glándula.

I.- Evolución Fibrótica. En un tiroides de tamaño normal en la TICE se aprecia en ecografía habitualmente un "infiltrado puntiforme", que refleja esa reacción a la que nos referíamos. Es bastante difícil de valorar. En una fase mas avanzada pueden observarse "bandas de fibrosis", como líneas blancas o más claras que cruzan el parénquima del tiroides. Tampoco es un signo diagnostico que resulte muy claro establecer. En una fase bastante mas avanzada la fibrosis puede ser masiva y afectar a toda la glándula que aparece en ecografía muy difícilmente diferenciable de los tejidos que rodean al tiroides. Finalmente hay casos en los que prácticamente no se ve tiroides, ha desaparecido, se ha atrofiado.

Los que hayan estudiado el Tiroides en tratados clásicos, ya tienen donde colocar dos entidades que andaban sueltas: La

Tiroiditis Crónica Fibrosa o Tiroiditis de Riedel y eso tan extraño a lo que se ha llamado

Hipotiroidismo Idiopático ( de origen desconocido ) en el que no se encontraba el tiroides. Serian formas muy evolucionadas de Tiroiditis Crónica Inmunitaria en su forma fibrosa.

II.- Evolución Hiperplásica. -En ocasiones el clínico advierte un tiroides aumentado de tamaño, es el motivo que hace acudir al paciente a la consulta. Es un tiroides mas o menos grande con una palpación "firme", es decir de una consistencia sólida. Y su consistencia es firme porque es un tiroides con fibrosis (las cicatrices en donde hay tejido fibrótico son duras) En la Hiperplasia simple o en la Hiperplasia Hiperfuncional el tiroides es mas blando, en el Cáncer de Tiroides, cuando éste alcanza un cierto volumen, la palpación es muy dura (pétrea). El médico a la palpación puede tener dudas y en este caso solicita una biopsia que aclara el problema. Esta es la forma que se correspondería con la

Tiroiditis de Hashimoto clásica, el Bocio Linfomatoso.

b.  Evolución de las Alteraciones Funcionales Tiroideas en la TICE.

El segundo factor a considerar en el aspecto evolutivo de la Tiroiditis Crónica Inmunitaria, son las alteraciones funcionales.

Es evidente que la presencia de Anticuerpos anti-TPO va a ocasionar una alteración en la síntesis de las hormonas tiroideas al afectar a la enzima peroxidasa y provoca un bloqueo de la incorporación de yodo atómico a la tirosina. Este bloqueo podrá ser de menor o mayor grado, pero mientras existan Anticuerpos anti-TPO, existe la alteración en la biosíntesis hormonal.

En una fase inicial esto no se va a apreciar, porque el organismo utiliza la reserva de tiroglobulina que tiene almacenada, pero si ésta no puede reponerse en algún momento ha de producirse el fallo. Y el fallo se manifiesta en un aumento de la TSH.

Tenemos que tener en cuenta que no estamos hablando de un proceso que se produzca de la noche a la mañana, sino de un proceso que se va desarrollando lentamente. La TSH irá subiendo poco a poco, a lo largo de meses, a veces de uno o dos años y durante ese periodo pueden ir apareciendo síntomas también tan suavemente que el paciente se va habituando y no llega a sentirlos como molestias. Eso hace que muchas veces la Tiroiditis Crónica Inmunitaria se descubra de manera casual en un control de salud, generalmente de tipo laboral, o en el estudio basal de pacientes obesos que acuden al endocrinólogo para adelgazar.

Los síntomas son los del Hipotiroidismo Subclínico o Clínico, según la fase en que se encuentra la enfermedad. Ya tratamos de ellos al hablar del Hipotiroidismo. No se pueden desligar los dos procesos, una Tiroiditis Inmunitaria Crónica Evolutiva podrá terminar o no en un Hipotiroidismo, pero en la base de todo Hipotiroidismo, que no sea inducido por tratamiento quirúrgico o por radiaciones, hay una TICE.

c  Evolución de los Anticuerpos Antitiroideos en la TICE.

Si la TSH sigue un proceso lógico y va elevándose lentamente conforme se va acentuando el fracaso de la función tiroidea, la evolución de los Anticuerpos Antitiroideos es absolutamente irregular y puede experimentar variaciones en 4 – 6 meses, sobre todo cuando están en niveles altos. Y además, no tienen relación con las variaciones de la TSH, ni con el hecho de que el paciente esté sin compensar de su situación hipofuncional o este bien compensado.

Hay sin embargo un hecho relativamente frecuente, a lo largo de la evolución de la enfermedad los AAT tienden a bajar e incluso se normalizan. Nos encontramos entonces un paciente Hipotiroideo, con una imagen ecográfica compatible con Tiroiditis Inmunitaria Crónica, pero con anticuerpos normales. En ese caso, si los AAT son normales no podemos decir que se trata de un TICE. Tenemos que decir que se trata de un "Hipotiroidismo probablemente ocasionado por una TICE". Esto ocurre con mas frecuencia en pacientes que ya estan siendo tratados durante años con hormonoterapia sustitutiva. Si en estos pacientes el tiroides está inactivo no hay antígeno contra el que puedan actuar los anticuerpos y el organismo, al no encontrar enemigo, deja de producirlos.

Y con esto prácticamente hemos terminado en lo que respecta a la evolución. Estudiemos ahora con este esquema las formas clínicas de la TICE.

CLASIFICACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS DE LA TIROIDITIS INMUNITARIA CRÓNICA  EVOLUTIVA.- (TICE)