INTRODUCCION
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El Hipertiroidismo en el embarazo es poco frecuente. La mujer hipertiroidea que está en tratamiento generalmente procura no quedarse embarazada en estas circunstancias pero el tratamiento del hipertiroidismo es largo y si la paciente hipertiroidea, por motivos personales desea quedarse embarazada, tampoco hay nada que lo contraindique. Hay personas a las que la contracepción no les resulta moralmente aceptable. Por otra parte el Hipertiroidismo tiene tendencia las recidivas y alguna de ella puede coincidir con un embarazo. En definitiva, el hipertiroidismo en el embarazo no es frecuente, pero debe de tenerse en consideración.
Diagnóstico del Hipertiroidismo en el Embarazo.-
Ya hemos comentado al principio de este capítulo que existe en el primer trimestre el embarazo un falso hipertiroidismo por la elevación de la gonadotropina coriónica. No podemos llamarle realmente un falso hipertiroidismo, es una elevación transitoria de los niveles de hormonas tiroideas; la TSH ni está deprimida y una elevación de las hormonas tiroideas sin depresión de la TSH no es un hipertiroidismo autentico. Por otra parte no hay aumento de vascularización en Eco Doppler-Color que es el segundo signo diagnóstico. Esa momentánea elevación de las hormonas tiroideas en sangre del primer trimestre del embarazo no debe de constituir problema diagnóstico.
Los datos clínicos ya permiten la sospecha diagnostica, son los mismos que hemos citado en el Hipertiroidismo simple, taquicardia, palpitaciones, cansancio, perdida de fuerzas, piel fina, con tendencia a la sudoración, mirada brillante, etc. Son síntomas que pone en aviso al endocrinólogo/a pero que pueden pasar desapercibidos al ginecólogo/a menos acostumbrados a ver este tipo de pacientes.
El diagnostico del Hipertiroidismo, con y sin embarazo, se sospecha por la clínica pero se confirma por los datos de laboratorio y la ecografía, preferentemente la eco doppler-color. Este último método no lo usa casi nadie, pero tendrán que irse acostumbrando.
En el embarazo, por la elevación de la TBG, que citábamos tambien al principio del capítulo, los niveles de T4 y T3 pueden estar alterados, pero la T4-Libre no se afecta. La elevación de la T4-Libre y la depresión de la TSH (< 0.1 uU/ml) son los datos claves en el diagnostico del Hipertiroidismo en la mujer embarazada. Una ecografía con un tiroides con baja ecogenicidad, debido al aumento de la vascularización, que se demuestra de forma patente en la eco doppler-color, es el dato que forma el trípode del diagnostico instrumental. Los Anticuerpos Antitiroideos (Antitiroglobulina y Antiperoxidasa) pueden estar aumentados, pero esto no es un dato diagnóstico. Es un dato a añadir al diagnóstico.
Consideraciones terapéuticas en el hipertiroidismo en el embarazo.-
Una mujer embarazada con Hipertiroidismo puede y debe de estar compensada igual que si no estuviera embarazada. Es evidente que el tratamiento debe de ser de tipo médico farmacológico, es decir, con Medicación Antitiroidea. A nadie se le puede pasar por la cabeza darle radioyodo a una mujer embarazada y tendrían que darse unas circunstancias extraordinariamente especiales para exponer a la embarazada al trauma que supone el tratamiento quirúrgico.
Los medicamentos antitiroideos no afectan al embrión o al feto o lo hacen de una forma transitoria que no repercute en absoluto en su desarrollo. Pero hay que hacer el tratamiento con ciertas matizaciones. La mas importante es la siguiente:
Algunos endocrinólogos utilizan de forma sistemática en el tratamiento del Hipertiroidismo un complemento de L-Tiroxina para evitar elevaciones de la TSH en los periodos entre controles (nosotros mismos lo recomendamos). En la hipertiroidea embaraza no debe de emplearse la L-Tiroxina, debe de utilizarse exclusivamente medicación antitiroidea. La explicación es fácil. Los antitiroideos atraviesan con facilidad la placenta la L-Tiroxina la atraviesa sólo en una cuantía muy pequeña. Podemos tener a la madre con una bioquímica muy compensada, pero estar induciendo en el feto una descompensación. Pero eso no supone ningún problema, hemos dicho que la utilidad de la L-Tiroxina en la Hipertiroidea es evitar elevaciones de la TSH en los periodos interconsulta. Pues bien con reducir los intervalos entre las consultas tenemos el problema resuelto. La embarazada con hipertiroidismo debe de realizar controles de T4L y TSH cada 15 – 20 días durante todo el embarazo. Así tenemos en todo momento controlada la situación.
La segunda precaución es la siguiente. Si decimos que los fármacos antitiroideos atraviesan con facilidad la placenta debemos de utilizar la dosis mas baja posible. Es decir, hay que tener a la madre compensada, pero lo justito, es decir siempre en el borde de la compensación. No vamos a engañar a nadie. Los antitiroideos pasan al niño y bloquean un poco su tiroides, pero el desarrollo fetal es absolutamente normal. Entre las hormonas que él fabrica y las que le pasan de su madre tiene mas que suficiente. El niño puede nacer con un pequeño bocio, es decir con una ligera hiperplasia de su glándula, pero no pasa absolutamente nada a los 3 – 4 días o a lo sumo en un par de semanas se normaliza. El tema es importante y lo recalcamos
. El tratamiento de la embarazada hipertiroidea con Antitiroideos en dosis ajustadas y controladas no afecta en absoluto al desarrollo fetal. No hay ninguna justificación fisiológica para mantener a la madre sin tratamiento.
La tercera consideración ya es de matiz. Generalmente el hipertiroidismo se trata con Metimazol o Carbimazol, algunos endocrinólogos prefieren el Propiltiuracilo, pero son menos. El Propiltiuracilo atraviesa menos la placenta que el Metimazol o el Carbimazol. En algunos libros se aconseja cambiar en el embarazo a Propiltiuracilo. Sin embargo en muchos países el Propiltiuracilo no está comercializado, en el Japón por ejemplo, y no tienen ningún problema. En España el Propiltiuracilo está comercializado. Si en su país no tiene comercializado el Propiltiuracilo no se vuelva loca encargándolo a otro país, no pasa nada. Los autores japoneses se han encargado de demostrarlo.
Pero si hay que tener en cuenta una cosa, el Metimazol y el Carbimazol pasan a la leche de la madre en mayor proporción que el Propiltiuracilo. Si está empeñada en criar a su hijo al pecho eso tiene importancia. Pero tambien digo yo una cosa. ¿ Con lo bien que se crían los niños con biberón que necesidad tiene de complicarse la vida?