ECOGRAFIA DOPPLER-COLOR







ESTUDIOS DE VASCULARIZACIÓN TIROIDEA


A) BASES FÍSICAS DE LA ECOGRAFIA DOPPLER.-

El efecto doppler.-

Cuando una onda es emitida desde un emisor móvil, la frecuencia de la onda recibida difiere de la que ha sido transmitida. Esta diferencia en frecuencia es conocida como "efecto Doppler" y depende de, entre otras cosas, la velocidad a la que se mueve el emisor y de si el movimiento es hacia el receptor o se aleja de él. Cuando la fuente se aleja del receptor, se reduce la longitud de onda y detecta una frecuencia menor. Al contrario ocurre cuando la fuente se acerca. Por otra parte, cuanto mayor sea la velocidad del movimiento relativo entre la fuente y el receptor, mayor será el cambio de frecuencia doppler.

La dispersión de los ultrasonidos en la sangre.-

La composición de la sangre es la responsable de algunos aspectos importantes de la señal doppler. La sangre es una suspensión de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en un plasma líquido. Debido al número relativamente bajo de los leucocitos y al pequeño tamaño de las plaquetas, se asume generalmente que los eritrocitos son los responsables de la dispersión de los ultrasonidos en la sangre. El diámetro medio del eritrocito es de 7 um, mucho menor que la longitud de onda del ultrasonido, que es alrededor de 0.2-0.5 mm por lo tanto, los eritrocitos actúan como dispersores puntuales, cuyo efecto combinado se denomina "dispersión de Rayleigh-Tyndall. Una consecuencia de proceso Rayleigh-Tyndall es que la intensidad de la onda dispersada aumenta con la cuarta potencia de la frecuencia. De esta forma doblando la frecuencia del ultrasonido obtendremos un eco de la sangre 16 veces mayor.

El nivel de frecuencia adecuado para los estudios periféricos y vasculares se encuentra alrededor de los 10 MHz.

El escáner dúplex.-

Se denomina de esta forma la combinación de imagen ecográfica en tiempo real y las técnicas de doppler. Lo más frecuente es que los ecógrafos dúplex combinen ultrasonidos en tiempo real con sistemas de doppler pulsado.

Utilizando un sistema dúplex, se puede sobreimponer la información doppler a la imagen en tiempo real, codificando las diferentes velocidades mediante una escala de color. Este es el principio de la imagen de flujo en color

La superposición de la información de flujo como color sobre una escala de grises en tiempo real, presenta la información doppler de un modo novedoso y atractivo.

Interpretación del espectro doppler.-

La cantidad de color que se muestra en una imagen depende de una amplia variedad de factores instrumentales y físicos, además de la cantidad de sangre. Incluso si todos estos factores son constantes, la imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo En un órgano simétrico con "arterias terminales", como pueden ser el riñón y el tiroides, se entiende que la mayoría de la sangre en el órgano en un momento dado debe de ser venosa. Por tanto la mayor parte del color ( en modo de velocidad o energía) en el tiroides puede esperarse que corresponda al flujo venoso.

Valoración de las imágenes doppler-color.-

Aunque puede ser tentador ver las imágenes de doppler color como dibujos de luz vascular, en analogía con un angiograma o como mapas de flujo y velocidad, en realidad no son ninguna de estas cosas. El color de las imágenes codifica un parámetro doppler estimado, relacionado con el cambio de frecuencia doppler que se detecta en cada elemento de área ( o pixel) de la imagen y se superpone a la imagen convencional en escala de grises. La información contenida en estas imágenes y presentada al operador en tiempo real es, por tanto, una combinación de datos anatómicos y de flujo. En la práctica lo que añade el color es una representación virtual de los mismos datos que se obtienen en más detalle en una exploración dúplex representados sobre una región completa de la imagen. Sus aplicaciones más claras son el conocimiento rápido, cualitativo, de los cambios doppler en la imagen, más que la medida cuantitativa.

Es muy tentador, cuando en la pantalla del ecógrafo se obtiene una imagen en color rojo y azul, acordarse de los dibujos anatómicos y combinando esta idea con el sentido de que la ecografía doppler permite la medida de flujos, sacar la concusión de que estamos ante una representación del flujo sanguíneo del tiroides. Esto no es cierto y por ese motivo nosotros no hablaremos de flujo sino de vascularización.

Si hemos escrito una introducción un poco tediosa, ha sido para demostrar lo que podemos esperar de la ecografía doppler-color en tiroides y repetimos lo que en el párrafo anterior hemos resaltado en negrita:

"La imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo".

El estudio de la ecografía convencional lo hemos estructurado de forma radiológica. Presentando las lesiones y comentando a que patología pueden corresponder. Lo podemos hacer así porque la valoración de las imágenes ecográficas es fundamentalmente anatómica. Pero en el caso de la ecografía doppler color la valoración ha de ser fundamentalmente fisiológica con el lógico soporte anatómico.

Por este motivo planteamos el desarrollo de este apartado con un esquema un poco al parecido al que se sigue en un libro de Tiroides.

B) TIROIDES NORMAL.-

En el tiroides normal se puede observar la entrada de las arterias tiroideas y muy poco más. El tiroides normal no tiene excesiva vascularización, y esto hace que más fácil valorar sus variaciones.

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TIROIDES NORMAL
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VASCULARIZACIÓN NORMAL

Se evidencia generalmente la entrada de los vasos tiroideos y es fácil precisar la relación de la glándula con los vasos del cuello, lo que puede ser útil para evitar estos vasos en caso de punción citológica.

C) HIPERTIROIDISMO DIFUSO.-

Diagnóstico.-

Es perfectamente conocido que en el hipertiroidismo difuso hay una marcada hiperemia en el tiroides. Esto lo saben muy bien los cirujanos que tienen especial cuidado en frenar la función tiroidea para evitar intervenciones sangrantes e incómodas. El clínico palpa un tiroides que transmite el latido cardiaco e incluso si se coloca el fonendoscopio sobre el tiroides, generalmente aumentado de tamaño, se percibe el soplo de la sangre al circular por los vasos.

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HIPERTIROIDISMO DIFUSO
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"INFIERNO TIROIDEO"

Pero hasta que no se realiza un estudio doppler color, no se advierte hasta que punto está aumentada la vascularización y de esta forma podemos comprender que todos los cálculos que intenten hacer los Médicos Nuclear para ajustar la dosis de radioyodo en función del volumen van a ser erróneos. Es posible que hasta un 30 % de la masa del tiroides corresponda a contenido hemático.

Clark y cols (1). definieron a esta imagen con un nombre definitivo, el de "infierno tiroideo", tan descriptivo que no necesita explicación.

Realmente no podemos decir que la imagen de un tiroides hipervascularizado tenga valor diagnóstico. En el hipotiroidismo hay un aumento de vascularización tan marcado como en el Hipertiroidismo Difuso. El diagnóstico del Hipertiroidismo se hace con los datos de los niveles hormonales.


(1)Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH.- Color Doppler sonography: anatomic and physiologic assessment of the thyroid. J. Clin. Ultrasound; 1995, 23 (4) 215-223.

Pero con el estudio de vascularización hemos encontrado algo que sí tiene valor diagnostico, la existencia de formas focales de hipertiroidismo ó Hipertiroidismo Focal.

En pacientes hipertiroideos en el momento de su diagnóstico puede encontrarse que la hipervacularización está limitada a una zona concreta, sin que en esa zona exista ninguna imagen nodular, y con una vascularización sólo ligeramente aumentada en el resto del parénquima.

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Aunque recordamos haber leído hace tiempo que en estudios de distribución del radioyodo en piezas operatorias se observaban focos más activos y menos activos y que algunos autores defendían la teoría de que el hipertiroidismo evolucionaba en focos, no disponíamos de ningún método que nos permitiera demostrar esta forma de hipertiroidismo, el estudio de vascularización nos permite ahora evidenciar esta situación.

Son formas de Hipertiroidismo probablemente más benignas o mejor controlables.

Valoración de Agresividad y Pronóstico.-

Si aceptamos que la vascularización es proporcional a la actividad de la glándula y además observamos casos en que solo se encuentra hipervascularizada una parte de ella, quizá podamos establecer una gradación en la intensidad de la situación hiperfuncional.

El problema es que no hemos encontrado un método para cuantificar el aumento de vascularización en el hipertiroidismo difuso. Hay que establecer un sistema de grados, o lo que es casi es casi lo mismo hablar de hipervacularización intensa, moderada y discreta. Un lenguaje que el clínico que el clínico que lee el informe entiende bastante bien.

En nuestra experiencia en el Hipertiroidismo Difuso la intensidad de la vascularización es proporcional a lo que se podría definir como la agresividad de la situación. Frente a los casos con una vascularición intensamente aumentada, hay otros en los que solo se encuentra "moderadamente aumentada" o "discretamente aumentada".

En estos casos hablamos de hiperfunción de baja agresividad.

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TSH < 0.05
HIPERTIROIDISMO DIFUSO DE "BAJA AGRESIVIDAD"


Generalmente estos casos que debutan con "baja agresividad" responden bien a dosis más pequeñas de antitiroideos y remiten en un plazo entre 6 y 9 meses.

En este sentido estimamos que el estudio doppler color puede tener un valor pronóstico.

Control de Tratamiento y de Recidivas.-

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Hay tres posibilidades de tratamiento, las drogas antitiroideas, el radioyodo y la cirugía(1). El tratamiento conservador es en Europa el que habitualmente se ensaya en primer lugar. El metimazol, carbimazol y el propiltiuracilo son la base de la terapia antitiroidea. Su efecto a grandes rasgos es impedir la organificación del yodo y el acoplamiento de las iodotironinas y por tanto la síntesis de las hormonas tiroideas. La pauta de tratamiento es bien conocida El tratamiento generalmente se comienza con dosis entre 10 y 40 mg de metimazol una vez al dia ajustando la dosis de acuerdo con los niveles de hormonas tiroideas y TSH.

Ya hemos comentado que Ralls y cols. en 1988 (2), comunicaron que el flujo sanguíneo intratiroideo esta aumentado en toda la glándula de una forma difusa e importante, como hemos citado anteriormente, encontrándose un cierto grado de correlación entre el grado de hipervacularización y el nivel de anticuerpos estimulantes de la tirotropina (TRAb) (Morosini et als,1998) (3). El estímulo primario actúa sobre las células epiteliales que pueden producir un factor angiogénico identificado como "factor de crecimiento endotelial vascular" (VEGF) (Ferrara et al,,1992) (4). Este factor se encuentra aumentado en el hipertiroidismo y se reduce al mejorar la enfermedad (Iitaka et als,1998) (5).

Saleh y cols en 2001 (6) estiman que el estudio de vascularización con doppler color puede usarse para valorar la dosis de drogas antitiroideas , corroborando lo que ya había sido sugerido por Castagnone y cols (7) y Baldini y cols (8).

El estudio de vascularización tiroidea abre una nueva vía en el estudio del hipertiroidismo y de su respuesta al tratamiento. La hipervacularización tiroidea tiende a normalizarse en el paciente bien tratado. El control de la vascularización tiroidea es un índice válido para seguir la evolución de la enfermedad.

Pero el problema del hipertiroidismo difuso (EG) es tanto su curación, como la tendencia a las recidivas, hasta tal punto de que se considera que es una enfermedad que evoluciona "en brotes" o en ondas. Pero es que hasta ahora el criterio de curación se viene estableciendo en función de los niveles hormonales, porque no se disponía de ningún otro criterio. Pero el estudio de vascularización con eco doppler color aporta un nuevo criterio para valorar la curación del paciente: la normalización de la vascularización tiroidea.

Es al mismo tiempo la mejor forma de predecir las recidivas ( Amodio y cols, 2001 )(9) afirman que la medida de la velocidad en el pico sistólico a nivel de la arteria tiroidea inferior es el mejor índice de que el paciente de mantiene en remisión estable.

EVOLUCION DE LA VASCULARIZACIÓN A LO LARGO DEL
TRATAMIENTO.-


(LAS IMÁGENES SON DE DIFERENTES PACIENTES)
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SIN TRATAMIENTO
 
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FASE INICIAL
       ( 2º mes)

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FASE INTERMEDIA
( 9 meses ) 20 mg/d 
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FASE FINAL ( 18 meses)
5 mg/d + 50 ucg L-Tiroxina

(1) Franklyn, JA.- The management of hyperthyroidism. N.Engl J.Med 1994;330:1731-1738.

(2) Ralls PW, Mayekawa DS, Lee KP et al. - Color-flow dopplr sonographyin Graves Disease: "Thyroid inferno".- AJR 1988;150:781-784.

(3) Morosini PP, Simonella G, Mancini V et al.- Color Doppler sonography patter related to histological finding in Graves' disease.- Thyroid, 1998,8, 577-82)

(4) Ferrara N, Houck K, JAKEMAN l. ET AL. - Molecular end biologicas propoertir of the vascular endothelial grow factor family of proteins. Endocr Rev.;1992, 13:18-32

(5) IItaka, M, Miura S, Yamanaka K et al.- Increased serum vascular endothelial growth factor levels and intrathyroidal vascular área in patientes with Graves' disease and Hashimoto thyroiditis.- J.Clin Endocrinol Metab; 1998, 83,3908-12)

(6) Saleh A, Fürst G, Feldkamp J. - Estimatition of antithyroid drug dose in Graves' disease: value of Quantification of thyroid blood flow with color duples sonography. - Ultrasound Med Biol; 2001,27,1137-1141.

(7) Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S, et al. .- Color Doppler sonography in Graves' disease: value in assesing activity of disease and predicting aoutcome.- AJR Am J Roentgenol 1996 166, 203 )

(8) Baldini, ML, Castagnone D., Rivolta R et al. Thyroid vascularizatón by color Doppler ultrasonography in Graves' disease. Changes related to different phases and to the long-tern outcome of the disease.- Thyroid, 1997,7, 823-28.

(9) Amodio F, Di Martino S, Esposito S, Iorio S, Hierholzer J., Rea G, Bizzarro A, Vallone G. - Role of flowmetric analysis and of color-Doppler ultrasonography with contrast media en different phases and flow-up of Graves disease. Radiol Med (Torino) 2001 Oct 102(4):233-7



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Teo F. Atienza