PATOLOGIA DIFUSA
La ecografía convencional supone un nuevo avance en el estudio de la morfología tiroidea, al permitir realizar ya un estudio mas profundo de sus estructuras mas íntimas, Con la gammagrafía no podemos detectar nódulos de tamaño menor de 1 cm y la ecografía nos permite valorar áreas de unos pocos milímetros. Pero no es sólo eso. La información de la gammagrafía tiene solamente dos dimensiones. La ecografía añade la tercera dimensión. El tiroides en ecografía tiene profundidad, grosor, volumen, estructura íntima. Hemos progresado mucho en el diagnostico de la patología nodular, podemos seguir la evolución de las áreas nodulares, sus variaciones de tamaño y realizar con bastante precisión la punción citológica de nódulos de pequeño tamaño y no palpables. Pero con la ecografía convencional el estudio de la morfología tiroidea ha llegado en este sentido también a su límite.
Pero la ecografía doppler-color nos permite estudiar la vascularización, y una estructura vascularizada es ya un órgano con personalidad.
Analicemos paso a paso todo lo que podemos obtener de la ecografía convencional, que es mucho, ya que no todo el mundo dispone de un ecógrafo doppler-color y añadiremos lo que puede complementar el estudio de vascularización, que es mucho más. No vamos a explicar como se hace una ecografía tiroidea. No tiene ninguna técnica especial. Trabajar con un transductor de superficie y adaptar la ganancia para obtener una imagen uniforme y homogénea en todo el espesor del tiroides. Todas las imágenes que presentamos están obtenidas con un ecógrafo Aloka Doppler-Color de la gama media y transductor de 10 megaherzios. Es el mismo transductor que empleamos para la ecografía de mama.
DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA TIROIDEA.-
Tamaño
Ecogenicidad
Estructura Ecogénica
A) TAMAÑO
La valoración del tamaño del tiroides, que hoy nos parece tan elemental, ha sido una de las aportaciones importantes de la Ecografía. Antes de ella solo disponíamos de la valoración que nos daba la palpación y la inspección. El control de tratamientos en casos de Hiperplasia Difusa Simple o en Bocio Juvenil sólo podía realizarse de esta manera o por la medida del perímetro del cuello con una cinta métrica, proceder sujeto lógicamente a bastantes errores. Igual ocurría en el caso del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso.
Hay una cierta relación con la envergadura de los pacientes y en personas con talla superior a 1.70 - 1.75, lo que en las mujeres de nuestro ambiente en una buena talla, el diámetro longitudinal puede ser de 60 mm.
La sola valoración del tamaño de la glándula nos permite ya obtener datos de interés para el diagnóstico:
Hiperplasia.-
A veces el paciente acude a la consulta porque le han dicho o se advierte el cuello un poco abultado. La palpación puede resolver el problema, otras veces no de una forma clara, pero la valoración de las dimensiones de la glándula en ecografía es la respuesta definitiva.
Puede que en situaciones límite, tiroides de 60 - 62 mm de diámetro, pueda plantearse algún problema. En la hiperplasia difusa suele haber un engrosamiento del istmo, y este es un dato bastante constante. Aunque puede ser también un engrosamiento fisiológico.
Debe de tenerse en cuenta que con bastante frecuencia existe una asimetría en el tamaño de ambos lóbulos, generalmente el lóbulo derecho puede ser mayor que el izquierdo, en otras ocasiones será el izquierdo el dominante. No se trataría por tanto de una hiperplasia, sino de una asimetría fisiológica constitucional.
Hipoplasia o Atrofia.-
Durante muchos años hemos estado hablando de un Hipotiroidismo Idiopático del Adulto. Son personas hipotiroideas a las que en gammagrafía no se encontraba tiroides. Con la ayuda de la ecografía podemos ponerle apellido y eliminar ese horrible término de "idiopático", porque todo tiene su causa aunque a veces la ignoremos.
Aunque el tema solo viene de pasada y no es este el lugar para tratar a fondo de él, es preciso hacer algunas consideraciones sobre la que venimos llamando Tiroiditis de Hashimoto, término que también debíamos de abandonar para utilizar el más expresivo de Tiroiditis Crónica Inmunitaria.
La descripción de Hashimoto corresponde a un cuadro caracterizado por hiperplasia e infiltración linfocitaria, en el que después se demostró la presencia de anticuerpos antitiroideos. El control ecográfico de miles de pacientes y su seguimiento durante a veces décadas, nos permite afirmar que en la Tiroiditis Crónica Inmunitaria existe una forma de evolución hiperplásica, que correspondería a la forma descrita por Hashimoto y otra forma de evolución fibrosa, que incluso puede llegar a ser total, y que podría encajar en esa entidad, que en los tratados de tiroides se ha quedado un poco descolgada y sin clasificar, que es la Tiroiditis de Riedel.
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Lóbulo. Derecho Lóbulo Izquierdo
Hipoplasia - Ecogenicidad Heterogénea - Bandas de Fibrosis
Pues bien con ecografía podemos valorar esa reducción de tamaño de la glándula que constituye una hipoplasia con tendencia a la atrofia. Volveremos sobre el tema en el apartado de ecogenicidad, porque la fibrosis confiera a la imagen en estas circunstancias unas características propias y específicas.
Valoración de restos quirúrgicos.-
Después de las intervenciones tiroideas, con extirpación parcial de la glándula, es muy importante para el clínico conocer la cantidad de tiroides que se ha respetado, ya que en función de ello puede intentar mantener al paciente sin medicación hormonal complementaria y esperar a que la glándula compense la cuantía de parénquima extirpado, o, si la cantidad respetada ha sido insuficiente para mantener una compensación adecuada, comenzar la hormonoterapia complementaria antes de que se desarrolle una situación hipofuncional clínica o subclínica.
Control evolutivo de hiperplasia simples o hiperfuncionales.-
La única forma de conocer la efectividad de un tratamiento médico de frenación tiroidea es valorar la evolución del tamaño de la glándula, e igual ocurre en el caso de los tratamiento del Hipertiroidismo Difuso en el que el control de la evolución del tamaño del tiroides es también importante.
La transmisión del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en líquido mejor será su transmisión. Hay por tanto una escala de densidad ecogénica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografía tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices no tienen significación.
Ecogenicidad Normal ( Tiroides "Gris" ).-
En ecografía no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un músculo próximo. En cualquier caso la propia experiencia permite establecer la ecogenicidad normal y adoptar la ganancia del equipo en la forma en que resulte más confortable para el operador.
Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro").-
Una ecogenicidad baja refleja la presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularización y de una hiperemia, como demostraremos al tratar de la ecografía Doppler-Color.
Puede encontrarse tanto en situaciones hiperfuncionales, como hipofuncionales. La hiperemia es característica en el hipertiroidismo difuso y en el caso de la hipofunción esta inducida por el aumento de la TSH.
ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD
Nódulo Hipoecogénico
Ecog. Normal |
Hiperfuncionante
|
Tiroiditis Inmunitaria
Tiroides "Negro" |
Un nódulo bien delimitado y con baja ecogenicidad debe de hacer pensar en un adenoma hiperfuncionante y en estos casos debe de sugerirse la valoración por gammagrafía para tipificar su actividad funcional.
Puede encontrarse un tiroides de alta ecogenicidad o tiroides denso en algunos casos de infiltración fibrosa, pero es una valoración difícil y de escasa utilidad.
C) ESTRUCTURA ECOGÉNICA
La estructura ecogénica refleja si el tejido tiroideo tiene una disposición uniforme, a lo que llamamos ecoestructura homogénea, con ecos de la misma intensidad o tonalidad, o una disposición más irregular, con zonas más ecogénicas que alternan con otras menos ecogénicas. Es decir, la ecoestructura viene a ser el reflejo de las variaciones de ecogenicidad a nivel de microestructuras, entendiendo este término en el sentido anatómico y no en el histológico, aunque toda alteración anatómica es la evidencia macroscópica de una alteración histológica.
Ecoestructura Homogénea.-
Es la imagen habitual en el tiroides normal.
Ecoestructura Heterogénea.-
La estructura interna del tiroides puede verse afectada de una forma global, que tenga reflejo evidente en ecografía, por dos tipos de procesos: La Fibrosis Intersticial y la Degeneración Multinodular.
Se ha descrito en casos de Tiroiditis Crónica la existencia de un infiltrado puntiforme, que reflejarían la presencia de las áreas de infiltración linfocitaria, existentes en las tiroiditis crónicas y descritas por Hashimoto. Nosotros no somos capaces de distinguir este tipo de infiltrado, salvo algunos casos esporádicos.
NORMAL
|
INFILTRADO PUNTIFORME
(Tiroidiitis Crónica) |
La Fibrosis Intersticial en bandas se presenta como una forma, quizá el 50% de los casos o más, de la Tiroiditis Crónica Evolutiva, que puede manifestarse en ecografía de una manera más o menos evidente, según el tiempo de evolución. Aparece como bandas claras sobre el fondo oscuro del tiroides hipoecogénico habitual en las Titroiditis Crónicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retracción e hipoplasia de la glándula, pero puede presentarse también en formas de evolución hipertrófica.
